美國醫院專家推翻國內的治療方案

國內病情介紹

患者2014-12-4因“皮膚瘙癢2周，皮膚鞏膜黃染4天”入院，診斷為十二指腸乳頭腺癌。2014-12-10行胰十二指腸切除術+膽囊切除術+區域淋巴結清掃術。術后病理提示：（十二指腸）壺腹部中分化管狀腺癌，慢性膽囊炎。術后10天出現腹水，腹水淀粉酶達9226.7 IU/L;腹水培養鮑曼不動桿菌；考慮胰瘺合并腹腔感染，給予持續引流管沖洗、抑制胰液分泌等對癥處理好轉。2016-4-12（術后16個月）上腹部MRI復查提示：肝右葉見直徑0.9cm結節，增強后結節明顯強化，懷疑術后肝轉移。2016-4-16當地醫院給予“肝占位微波消融術”。2016-12-7復查MRI：原肝右葉及包膜下病灶未顯示。

2017-6-21（術后30個月）西南醫院CT復查提示：原手術區可見團塊狀軟組織密度影，增強后輕度漸進性強化，大截面積約33x38mm,邊界不清。CEA：20.2，CA125: 2917。考慮診斷為：腹膜后轉移癌。2017-6-28給予腹膜癌碘125粒子植入術。2017-9化驗CEA降至10.1，CA125降至163.4。2017-10-11復查PET-CT提示：十二指腸癌術后，胰頭部位占位性病變，其內可見多個粒子影，腫塊代謝活性增高，符合惡性病變。左側鎖骨上窩淋巴結代謝活性增高，考慮轉移。

2017-10-26行TACE，支氣管動脈和右側內乳動脈造影：見腫瘤涂染，緩慢灌注健擇600mg、順鉑30mg, 超選擇造影后緩慢推注表阿霉素20mg+載藥微球混懸液。術后出現發熱，體溫達39.8度，血培養：大腸埃希氏菌，考慮敗血癥，給予抗感染后體溫正常。目前患者生活可以自理，但抵抗力較差，易患感染。

愛諾美康罕見腫瘤專家推薦

十二指腸癌非常罕見，愛諾美康在美國NCCN指定的21家知名腫瘤中心中，進行了詳細查詢，并發現美國希望之城國家醫療中心曾診治過此類患者，并向患者介紹了Joseph博士。

Joseph博士在腸胃癌、胃癌、食管癌和結腸直腸癌等領域有優秀的專業表現，目前他負責主導胃癌新療法的臨床試驗工作，并進行胃癌的新血液生物標志物方面的研究。作為美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)胃癌食管癌的專家小組成員，他以專業知識技能幫助改善了美國治療指南，同時還在Via Oncology Pathways機構擔任胃食管腫瘤科的學術聯合主席。

患者問題及治療方案

1.結合患者病情，下一步佳治療方案是什么？

從提供的病歷資料來看，這是一例復發的十二指腸/壺腹癌，已進展為四期，并且出現了淋巴結和肝轉移。患者近接受了局部治療，包括淋巴結放射性碘粒子植入和肝定向化療栓塞。目前應保持密切觀察，我建議12月下旬進行PET/CT復查或頸部/胸部/腹部/骨盆CT掃描，以確定癌癥受累部位是否有任何變化，若有則需考慮化療時機。

2.十二指腸癌，是否有好的化療方案推薦呢？具體周期，劑量是多少？

有，對于十二指腸癌四期，我通常建議mFOLFOX6方案。該方案使用氟尿嘧啶400mg/m2，隨后繼續輸注氟尿嘧啶2400mg/m2，持續46小時，輸注甲酰四氫葉酸400mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，每兩周給藥一次。

根據個體差異，劑量上可作一些細微的調整。我通常推薦4個初始周期（治療8周），并通過CT或PET/CT復查來衡量癌癥對治療的反應。只要癌癥對該療法有反應，可以一直持續這個方案。但應特別注意在8個周期后停用奧沙利鉑，以避免出現累積性神經病變的副作用。

我認為單獨使用氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸作為維持化療的用藥，可以實現副作用的小化。

3.目前行TACE是否有效呢？患者是否適合放療？

十二月底復查PET/CT或CT掃描是確認TACE療法是否有效的佳方式。我認為現在沒有必要放療，因為放療對多發性惡性腫瘤沒有很好的療效。在癌癥進展為四期的情況下，放療好等到以后，用于集中治療出現癥狀的某個特定部位的腫瘤。

4.是否需要進行基因突變檢查呢，十二指腸癌有無靶向藥物治療的先例呢？

我建議患者接受一項病歷中未體現的測試：微衛星不穩定性測試（MSI）。這是一項常規病理學測試，通過DNA聚合酶鏈式反應（DNA PCR）方法或針對錯配修復蛋白的免疫組化方法來實現。已有臨床研究結果表明，具有高度微衛星不穩定性（MSI-H）的十二指腸或壺腹癌對PD-1抑制劑反應非常良好。

就我個人而言，我一般會給晚期癌癥患者做FoundationOne測試，以獲取他們的廣泛分子表達譜。該測試有助于發現是否存在其他靶向基因突變，臨床試驗中是否有合適的療法。由于測試提供方Foundation Medicine公司總部位于美國，我不確定遠程患者所在地能否針對自身病情接受這個測試【譯者注：可以郵寄病理切片到美國進行檢測】。因此，建議咨詢當地腫瘤醫師，了解MSI測試以及等同于Foundation One測試的新一代基因測序技術。

5.CEA,CA125呈下降趨勢，是否代表治療有效？另外，有無適合患者的臨床新藥試驗？

是的，CEA和CA-125水平的下降是積極的結果。終我們期望通過下一次CT或PET/CT掃描看到腫瘤區域也產生療效反應。臨床試驗方面，采用FoundationOne等下一代基因測序技術可對試驗有所幫助。相比于乳腺癌、結腸癌、卵巢癌、胃癌等常見癌癥，十二指腸癌與壺腹癌均較為罕見，因此針對單一腫瘤類型開展臨床試驗難度較大，此類臨床試驗開展數量也較為有限。鑒于此，很多臨床試驗采取了不區分腫瘤組織學類型的設計（被稱為“組織學不可知的籃子試驗”），即發現特定基因異常的各類癌癥患者都可入選研究，而不考慮腫瘤的原發部位。

此類試驗的研究對象是對帶有特定基因標記物的某一癌癥類型產生療效的靶向療法和免疫療法，目的是探討此類療法是否也可對帶有同一基因標記物的其它癌癥類型產生療效。針對十二指腸癌和壺腹癌的已有研究結果表明，在一部分此類癌癥患者中確實存在上述基因標記物。因此，了解基因突變檢測結果有助于在將來發現合適的臨床試驗。