美國醫(yī)院專家推翻國內(nèi)的治療方案

國內(nèi)病情介紹

患者2014-12-4因“皮膚瘙癢2周，皮膚鞏膜黃染4天”入院，診斷為十二指腸乳頭腺癌。2014-12-10行胰十二指腸切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示：（十二指腸）壺腹部中分化管狀腺癌，慢性膽囊炎。術(shù)后10天出現(xiàn)腹水，腹水淀粉酶達(dá)9226.7 IU/L;腹水培養(yǎng)鮑曼不動桿菌；考慮胰瘺合并腹腔感染，給予持續(xù)引流管沖洗、抑制胰液分泌等對癥處理好轉(zhuǎn)。2016-4-12（術(shù)后16個月）上腹部MRI復(fù)查提示：肝右葉見直徑0.9cm結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，懷疑術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。2016-4-16當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“肝占位微波消融術(shù)”。2016-12-7復(fù)查MRI：原肝右葉及包膜下病灶未顯示。

2017-6-21（術(shù)后30個月）西南醫(yī)院CT復(fù)查提示：原手術(shù)區(qū)可見團(tuán)塊狀軟組織密度影，增強(qiáng)后輕度漸進(jìn)性強(qiáng)化，大截面積約33x38mm,邊界不清。CEA：20.2，CA125: 2917。考慮診斷為：腹膜后轉(zhuǎn)移癌。2017-6-28給予腹膜癌碘125粒子植入術(shù)。2017-9化驗CEA降至10.1，CA125降至163.4。2017-10-11復(fù)查PET-CT提示：十二指腸癌術(shù)后，胰頭部位占位性病變，其內(nèi)可見多個粒子影，腫塊代謝活性增高，符合惡性病變。左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)代謝活性增高，考慮轉(zhuǎn)移。

2017-10-26行TACE，支氣管動脈和右側(cè)內(nèi)乳動脈造影：見腫瘤涂染，緩慢灌注健擇600mg、順鉑30mg, 超選擇造影后緩慢推注表阿霉素20mg+載藥微球混懸液。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39.8度，血培養(yǎng)：大腸埃希氏菌，考慮敗血癥，給予抗感染后體溫正常。目前患者生活可以自理，但抵抗力較差，易患感染。

愛諾美康罕見腫瘤專家推薦

十二指腸癌非常罕見，愛諾美康在美國NCCN指定的21家知名腫瘤中心中，進(jìn)行了詳細(xì)查詢，并發(fā)現(xiàn)美國希望之城國家醫(yī)療中心曾診治過此類患者，并向患者介紹了Joseph博士。

Joseph博士在腸胃癌、胃癌、食管癌和結(jié)腸直腸癌等領(lǐng)域有優(yōu)秀的專業(yè)表現(xiàn)，目前他負(fù)責(zé)主導(dǎo)胃癌新療法的臨床試驗工作，并進(jìn)行胃癌的新血液生物標(biāo)志物方面的研究。作為美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃癌食管癌的專家小組成員，他以專業(yè)知識技能幫助改善了美國治療指南，同時還在Via Oncology Pathways機(jī)構(gòu)擔(dān)任胃食管腫瘤科的學(xué)術(shù)聯(lián)合主席。

患者問題及治療方案

1.結(jié)合患者病情，下一步佳治療方案是什么？

從提供的病歷資料來看，這是一例復(fù)發(fā)的十二指腸/壺腹癌，已進(jìn)展為四期，并且出現(xiàn)了淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移。患者近接受了局部治療，包括淋巴結(jié)放射性碘粒子植入和肝定向化療栓塞。目前應(yīng)保持密切觀察，我建議12月下旬進(jìn)行PET/CT復(fù)查或頸部/胸部/腹部/骨盆CT掃描，以確定癌癥受累部位是否有任何變化，若有則需考慮化療時機(jī)。

2.十二指腸癌，是否有好的化療方案推薦呢？具體周期，劑量是多少？

有，對于十二指腸癌四期，我通常建議mFOLFOX6方案。該方案使用氟尿嘧啶400mg/m2，隨后繼續(xù)輸注氟尿嘧啶2400mg/m2，持續(xù)46小時，輸注甲酰四氫葉酸400mg/m2，奧沙利鉑85 mg/m2，每兩周給藥一次。

根據(jù)個體差異，劑量上可作一些細(xì)微的調(diào)整。我通常推薦4個初始周期（治療8周），并通過CT或PET/CT復(fù)查來衡量癌癥對治療的反應(yīng)。只要癌癥對該療法有反應(yīng)，可以一直持續(xù)這個方案。但應(yīng)特別注意在8個周期后停用奧沙利鉑，以避免出現(xiàn)累積性神經(jīng)病變的副作用。

我認(rèn)為單獨(dú)使用氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸作為維持化療的用藥，可以實(shí)現(xiàn)副作用的小化。

3.目前行TACE是否有效呢？患者是否適合放療？

十二月底復(fù)查PET/CT或CT掃描是確認(rèn)TACE療法是否有效的佳方式。我認(rèn)為現(xiàn)在沒有必要放療，因為放療對多發(fā)性惡性腫瘤沒有很好的療效。在癌癥進(jìn)展為四期的情況下，放療好等到以后，用于集中治療出現(xiàn)癥狀的某個特定部位的腫瘤。

4.是否需要進(jìn)行基因突變檢查呢，十二指腸癌有無靶向藥物治療的先例呢？

我建議患者接受一項病歷中未體現(xiàn)的測試：微衛(wèi)星不穩(wěn)定性測試（MSI）。這是一項常規(guī)病理學(xué)測試，通過DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（DNA PCR）方法或針對錯配修復(fù)蛋白的免疫組化方法來實(shí)現(xiàn)。已有臨床研究結(jié)果表明，具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的十二指腸或壺腹癌對PD-1抑制劑反應(yīng)非常良好。

就我個人而言，我一般會給晚期癌癥患者做FoundationOne測試，以獲取他們的廣泛分子表達(dá)譜。該測試有助于發(fā)現(xiàn)是否存在其他靶向基因突變，臨床試驗中是否有合適的療法。由于測試提供方Foundation Medicine公司總部位于美國，我不確定遠(yuǎn)程患者所在地能否針對自身病情接受這個測試【譯者注：可以郵寄病理切片到美國進(jìn)行檢測】。因此，建議咨詢當(dāng)?shù)啬[瘤醫(yī)師，了解MSI測試以及等同于Foundation One測試的新一代基因測序技術(shù)。

5.CEA,CA125呈下降趨勢，是否代表治療有效？另外，有無適合患者的臨床新藥試驗？

是的，CEA和CA-125水平的下降是積極的結(jié)果。終我們期望通過下一次CT或PET/CT掃描看到腫瘤區(qū)域也產(chǎn)生療效反應(yīng)。臨床試驗方面，采用FoundationOne等下一代基因測序技術(shù)可對試驗有所幫助。相比于乳腺癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、胃癌等常見癌癥，十二指腸癌與壺腹癌均較為罕見，因此針對單一腫瘤類型開展臨床試驗難度較大，此類臨床試驗開展數(shù)量也較為有限。鑒于此，很多臨床試驗采取了不區(qū)分腫瘤組織學(xué)類型的設(shè)計（被稱為“組織學(xué)不可知的籃子試驗”），即發(fā)現(xiàn)特定基因異常的各類癌癥患者都可入選研究，而不考慮腫瘤的原發(fā)部位。

此類試驗的研究對象是對帶有特定基因標(biāo)記物的某一癌癥類型產(chǎn)生療效的靶向療法和免疫療法，目的是探討此類療法是否也可對帶有同一基因標(biāo)記物的其它癌癥類型產(chǎn)生療效。針對十二指腸癌和壺腹癌的已有研究結(jié)果表明，在一部分此類癌癥患者中確實(shí)存在上述基因標(biāo)記物。因此，了解基因突變檢測結(jié)果有助于在將來發(fā)現(xiàn)合適的臨床試驗。