神經肌肉疑難疾病在麻省總醫院確診

患者46歲，中年男性，隱匿起病，進行性加重，主因進行性雙下肢無力、僵硬16年入院。查體：四肢肌容積正常，雙上肢肌力、肌張力正常；雙下肢肌力3-4級、肌張力升高。雙側指鼻穩準，跟膝脛試驗不能，閉目難立征陽性。T7以下針刺覺、振動覺減退。雙上肢腱反射對稱引出（+++），雙下肢腱反射活躍（+++）。雙側踝陣攣（+）。雙側Hoffmann征（+）。雙側巴氏征（+）。頸軟，腦膜刺激征陰性。

國內診療經過：

完善相關檢查未見感染、免疫、腫瘤、代謝等相關依據，磁共振胸椎平掃+增強：胸10椎體前緣脂肪沉積。肌電圖、誘發電位：1.所檢神經肌肉未見肯定神經源性及肌源性損害。2.雙下肢異常（交感神經功能障礙）。3.心率變異趨勢圖正常。4.SEP-上肢：C7以上至雙頂皮層深感覺傳導通路障礙。5.SEP-下肢：T12以上至雙頂葉皮層深感覺傳導通路障礙。結合患者既往外傷病史，結合基因檢查，目前診斷考慮：遺傳性痙攣性截癱，Strump11-Lorrain病？給予改善肌張力、改善線粒體代謝、營養神經等綜合治療。磁共振頭部成像：雙側室旁點狀異常信號影脫髓鞘樣改變不除外，雙側腦室略大變形，雙眶內側壁不規整、內嵌。

美國麻省總醫院專家咨詢認為：

患者的檢測結果發現其ABCD1基因存在致病性遺傳異常（第5外顯子AG缺失），這種異常會引起腎上腺腦白質營養不良/腎上腺脊髓神經病綜合征（ALD/AMN綜合征），也與腿部（嚴重化）和手臂的僵硬、虛弱和麻木等臨床綜合癥相關。患者的血液極長鏈脂肪酸檢測顯示C24和C26鏈脂肪酸升高，這種物質會在ALD/AMN患者的神經系統中聚集沉積。

ALD/AMN綜合征是一種影響男性的遺傳性疾病，呈X染色體連鎖。這種疾病的大多類型（主要影響大腦）始于童年，但有些類型也會影響脊髓、外周神經（從脊髓到身體其他部位的神經）。在某種程度上，對大腦的影響和癥狀發作發生于20至40歲的成年男性，其典型表現包括漸進性僵硬和腿部乏力（痙攣性癱瘓）、尿失禁，有時還會出現腿部疼痛和麻木。許多情況下，可能還伴有腎上腺功能不全（腎上腺未能產生某種足夠的激素）。腎上腺功能不全可能表現為疲勞、嘔吐、虛弱和早晨頭痛等非特定性癥狀。

此外，在不到6%的成人發病案例中，可能會因大腦受累而導致認知能力下降、行為異常、視覺障礙和聽力受損，極少情況下還會出現癲癇。從您的情況來看，您的腦部MRI（2019年6月10日，如醫生記錄所述）顯示腦內有異常信號影，腦室周圍看似有輕度髓鞘異常，并且腦MRI變化可能在更輕微的異常范圍內。

首先，作為醫生我完全可以想象疾病在過去幾年里給您帶來的困難和焦慮。面對這樣的診斷并非易事。以下您提出了非常關切的問題，我將進行解答，也鼓勵您后續制定治療計劃時與主治醫生分享這些意見。患者的痙攣性麻痹是由腎上腺脊髓神經病（AMN）綜合征引起的，這是一種x染色體連鎖遺傳性疾病。

患者已經在醫院做了相當全面的診斷檢查。我只建議增加一項測試：ACTH刺激試驗，以評估是否存在腎上腺激素不足，因為該疾病有時會出現腎上腺激素不足，如果存在此情況，可以使用類固醇治療。對于脊髓受累較多而無明顯腦受累的患者，主要給予支持性治療，方法與其他類型的脊髓病相似。癥狀管理的方向是：使用藥物減少痙攣/僵硬（如巴氯芬，也是患者在用的藥物），使用步態輔助設備（助行器或輪椅），避免跌倒，并遵泌尿外科指導進行尿急/尿失禁管理。

對于腎上腺功能不全的患者，需要口服類固醇替代治療。然而，這對神經異常卻沒有效果。如果目前未發現腎上腺功能不全，建議每年進行一次腎上腺功能檢查，便于及時監測、及早發現。

目前，尚無疾病改善療法可有效延緩疾病在成年人中的進展。對于兒童期發病、累及腦部的患者，可使用羅倫佐油（Lorenzo'soil）進行治療。但該藥不適用于成年發病、無明顯腦部累及的痙攣性截癱患者，因此不推薦使用該藥。可以通過減少高脂食物的攝入來限制食物中極長鏈脂肪酸的攝入，但這也無法阻止體內極長鏈脂肪酸的生成。

繼續使用巴氯芬。目前使用低-中劑量，10mg，每天三次。根據耐受情況及實際需要，可緩慢增加5毫克，以減輕痙攣癥狀。最大劑量為80mg/天，分次使用。如果患者除了痙攣之外還存在潛在的肌肉無力，可能會在劑量達30-80mg/天時出現更為嚴重的虛弱癥狀。如果發生這種情況，我建議恢復到副作用發生之前的劑量。