美國婦科腫瘤NO.1的醫(yī)院治療子宮內(nèi)膜癌患者

患者于2018-2-17出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，B超檢查顯示：子宮內(nèi)膜厚1.9cm，內(nèi)回聲不均，可見血流信號，左附件及子宮后方可見液性暗區(qū)。2018-2-22行分段診刮術(shù)，病理顯示子宮內(nèi)膜腺癌；2018-3-8病理會診混合性子宮內(nèi)膜癌（I型與II型癌并存）。

2018-3-9行腹腔鏡下筋膜外全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后病理：宮腔內(nèi)可見殘存癌，大部分區(qū)域呈子宮內(nèi)膜樣腺癌，Ⅱ-Ⅲ級，小灶伴鱗化，侵及淺肌層（深度小于1/2肌壁），可見脈管內(nèi)癌栓；宮頸間質(zhì)、雙側(cè)各韌帶斷端及陰道斷端、雙側(cè)卵巢及輸卵管、大網(wǎng)膜未見轉(zhuǎn)移癌，盆腔及腹主動脈旁未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/49）。免疫組化考慮小灶伴透明細胞分化。腹腔沖洗液細胞蠟塊可見腫瘤細胞?；驒z測未發(fā)現(xiàn)靶向藥物和免疫治療指征。
2018-3-22、2018-4-18第1-2周期化療：卡鉑+脂質(zhì)體紫杉醇；

2018-5-21行第3周期化療：奈達鉑40mgd2-4+多西他賽100mgd1，q21d。

2018-6-8至2018-7-13行盆腔VMAT放療，累積PTV50Gy/25f。

2018-9-18、2018-10-11行第4、5周期化療：奈達鉑30mgd2-4+多西他賽100mgd1。此后定期復查。

2019-4-12復查PET-CT顯示：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，腹膜不規(guī)則增厚伴代謝增高，多考慮轉(zhuǎn)移。

于2019-5-7、2019-6-11、2019-8-27、2019-9-24、2019-10-29、2019-12-3給與多柔比星40mg+貝伐珠單抗300mg化療6周期。治療期間多次自行赴日本行免疫細胞治療。

2019-12-2復查提示：與2019-7-12對比，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，多發(fā)腹膜肥厚及結(jié)節(jié)，有增大趨勢。少量腹水。兩側(cè)心橫膈膜角淋巴結(jié)輕度增大，有轉(zhuǎn)移可能。肺野出現(xiàn)小結(jié)節(jié)及粟粒狀影集聚，有感染炎癥或轉(zhuǎn)移的可能。余未見明顯異常。

北京腫瘤專家認為：病理混合，比較少見，目前化療已經(jīng)耐藥，建議更換吉西他濱為主的化療。也有建議嘗試奧拉帕利靶向藥或腹腔灌注。陷入迷茫的嚴女士決定咨詢美國的專家?guī)椭约鹤鰶Q定。

愛諾美康幫助聯(lián)系了美國婦科腫瘤NO.1的紀念斯隆凱特琳癌癥中心，并且預約了專注子宮內(nèi)膜癌研究20多年的的S醫(yī)生。S醫(yī)生認為：子宮內(nèi)膜癌病理混合并不罕見。目前的影像證據(jù)不能明確的證實疾病已經(jīng)進展，因為患者用了日本的免疫細胞療法，此種療法美國FDA沒有批準，但是治療機理上這種細胞療法會產(chǎn)生局部的炎癥；結(jié)合患者CA125不斷下降，暫不考慮耐藥。但是患者經(jīng)過多次化療，體質(zhì)明顯下降，毒副作用已經(jīng)開始顯現(xiàn)，可以考慮更換治療方案。

首選是內(nèi)分泌治療。

有三種選擇，一是：甲地孕酮Megace80mg每日兩次或他莫昔芬20mg每日兩次；連續(xù)使用甲地孕酮三周，再接著使用他莫昔芬三周，再換回甲地孕酮的每三周進行一次的替換療法。二是：氟維司群fulvestrant聯(lián)合貝伐單抗，氟維司群500mg肌注，開始每兩周一次，進行兩次，之后每4周進行一次，貝伐單抗10mg/Kg，每兩周一次；三是依維莫司Everolimus聯(lián)合來曲唑Letrozole，依維莫司10mg每天，口服，來曲唑2.5mg每天，口服，該聯(lián)合激素療法被證實有效率高，臨床上有效率32%，臨床試驗中有效率有40%。

其次是免疫治療聯(lián)合靶向藥物。

PD-1免疫抑制劑派姆單抗Pembrolizumab聯(lián)合樂伐替尼Lenvatinib；其治療有效率39%，

其中，完全緩解率11%，部分緩解率28%，疾病穩(wěn)定40%。不需要依賴基因檢測和PD-L1檢測結(jié)果。由于該臨床試驗在進行中，中位時間未知，但是一個效果非常好的臨床試驗，并且該臨床試驗中有各種不同組織類型的子宮內(nèi)膜癌，治療效果都很好。需要注意的是，盡管臨床療效好，但毒性也比較大?？梢猿霈F(xiàn)的副作用包括：高血壓、頭痛、流鼻血、疲憊、腹瀉、惡心、體重減輕和甲狀腺功能異常等。

開始治療前，要穩(wěn)定控制血壓在120/80以下再開始治療，并且在治療開始的8-12周，要經(jīng)常進行隨診。此外，一旦治療開始，要維持藥物劑量，不要隨便減量，出現(xiàn)副作用，只要經(jīng)過治療后可以耐受，就不要更改藥物劑量，不然會對治療有效性有很大影響。

第三種選擇是：化療。

一是，用回紫杉醇。具體方案：紫杉醇80mg/m2，第1天，第8天，第15天；可以聯(lián)用貝伐單抗10mg/Kg第1天，第15天。每周使用紫杉醇的方案證實效果更好，有抗血管新生的效果。二是托泊替康3mg/m2第1天，第8天，第15天，可以聯(lián)用貝伐單抗10mg/Kg第1天，第15天。三是卡鉑，可考慮聯(lián)用貝伐單抗，每三周一次卡鉑AUC5，貝伐單抗15mg/Kg。

S醫(yī)生認為：接下來如果確定有進展，先進行激素療法，給出的幾個激素療法中，依維莫司+來曲唑的聯(lián)合方案是優(yōu)選。如果使用激素療法后無效，建議使用派姆單抗+樂伐替尼的方案，再無效則使用之前提到的化療方案。但不建議用吉西他濱化療，因為數(shù)據(jù)顯示有效率僅為4%。

對于國內(nèi)不同專家的治療建議，S醫(yī)生也做了回答。

對于北京腫瘤專家建議使用激素療法聯(lián)合化療，S醫(yī)生說，不建議這樣聯(lián)用。如果可以耐受的話，可以嘗試派姆單抗聯(lián)合化療方案治療。但目前臨床試驗已經(jīng)證實派姆單抗聯(lián)合樂伐替尼治療效果好，所以傾向選擇有臨床數(shù)據(jù)支持的方案進行治療。

針對國內(nèi)另一專家建議嘗試試用PARP抑制劑，S醫(yī)生回答是：從病理報告上看，沒有卵巢癌的成分，且患者的組織學類型并不少見，所以不考慮。而且即便有卵巢癌的成分，以上的治療方案針對卵巢癌也是可以進行使用的。只有一種卵巢癌的治療方案沒有提及——PARP抑制劑，但是其是針對的是卵巢癌的并且有BRAC突變的患者。由于患者病理類型既不是卵巢癌，也沒有BRAC突變，所以不考慮使用PARP抑制劑。盲試弊大于利。

有專家建議腹腔熱灌注和手術(shù)。S醫(yī)生回答：不建議手術(shù)，患者已經(jīng)有多發(fā)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)沒有手術(shù)適應癥，只有出現(xiàn)單個轉(zhuǎn)移的時候才考慮手術(shù)。腹腔熱灌注化療，沒有數(shù)據(jù)支持其可以延長患者生存時間。每個國家可能有不同的治療標準，但在美國是不建議的。

針對中美專家治療的不同，嚴女士說“對于患者有時很難做出正確的醫(yī)療決定，但美國醫(yī)生每一種療法都給了我確切的數(shù)據(jù)，讓我覺得更有把握和信心。”愛諾美康也將持續(xù)關(guān)注嚴女士的治療情況。