低風險腎癌患者出現轉移，如何治療？

患者61歲，四年前曾行左腎切除術，術后病理提示透明細胞癌，有左腎上腺轉移。4年后，出現雙肺轉移，行肺部活檢確認腎癌轉移?；仡櫦韧挠跋癜l現2年前，就出現了肺部轉移?；颊吣[瘤負荷小，偏惰性。18個月后，出現新的氣管旁淋巴結腫大，直徑2.0x1.5cm。

對于低風險的患者，開始進行全身治療，需要考慮些什么？

根據國際轉移性RCC數據庫聯合會（IMDC）風險概況，該患者沒有風險因素。對于具有低風險的患者，該患者[將]開始使用酪氨酸激酶抑制劑[TKI]。

在《臨床腫瘤學雜志》的一項研究中，患者開始使用舒尼替尼。那么問題是，有多少患者獲得了完全緩解[CR]？非常低，只有1％能完全緩解。這樣一來，您可以使患者對mRCC的反應良好，并且仍然有一定的疾病負荷。有些患者，我不會進行治療。如果我要進行治療，我會選擇阿西替尼+派姆單抗，因為CR率較高。

阿西替尼和派姆單抗的數據包括所有病例：高風險，中風險和低風險的患者。僅對高風險和中風險的患者進行了nivolumab/ipilimumab的研究。舒尼替尼在這里也是可能的，因為根據定義，IMDC標準中考慮到了舒尼替尼也可以進行治療。阿西替尼加派姆單抗/avelumab,或卡博替尼單藥用于中高風險的晚期腎癌。

是否考慮在一線治療中選擇卡博替尼之類的TKI？

在卡博替尼試驗中，僅[調查]了高危人群和中危人群。我認為可以使用，但是我更依賴于數據。

現在，就舒尼替尼和阿昔替尼+派姆單抗而言，這是一個具有低風險的異質性人群。

具有低風險的患者可能會加重疾病負荷。他們可能是有癥狀的與無癥狀的，具有低風險的患者[可能]有1或2個肺部病變。我不會進行治療，因為他們的疾病很少。另一方面，如果他們有很高的疾病負荷，我將嘗試控制癌癥。低風險患者接受阿西替尼+派姆單抗有很大爭議。總體生存期[OS]危險比超過1.00；在統計上并不重要。

如果患者沒有高負荷疾病，而您正在考慮使用舒尼替尼單藥治療，我認為那將是一個不錯的選擇。我對舒尼替尼的唯一擔心是，很少有人會看到舒尼替尼的治療獲得CR。

哪些因素會影響您對低分險mRCC的一線治療選擇？

答案是疾病量。如果我們在1個肺葉中有1個或2個點狀灶，則必須考慮采用立體定向放射療法而非手術進行主要治療；疾病的數量，無論患者是否年輕，數據都不強，危險比超過1.00，但是您仍然必須考慮采用雙重治療獲得CR的患者。

我認為更大的問題是，是否治療？KEYNOTE-426中低風險患者，OS，無進展生存期[PFS]和總緩解率[ORR]顯示OS風險比為1.06；與舒尼替尼相比，阿西替尼+派姆單抗在研究組中無統計學意義。阿西替尼+派姆單抗的ORR為69.6％，有11％的CR率，而舒尼替尼的CR率為6％，因此成為一個艱難的選擇。

批準的一線TKI如何比較？二線治療用什么？

舒尼替尼3期試驗將750例患者與干擾素進行了隨機比較，并納入了所有危險因素的患者。舒尼替尼的PFS中位數為11個月，而干擾素的為5個月; 中位OS分別為26.4個月，21.8個月。

然后，我們收到了《新英格蘭醫學雜志》一篇文章，這是一項非劣效性試驗，比較了帕唑帕尼與舒尼替尼，包含所有風險的患者。帕唑帕尼與舒尼替尼，中位PFS分別為8.4個月、9.5個月；中位OS為28.4個月，29.3個月；ORR分別為31％和25％。一旦論文發表，考慮到治療的不良反應，更多的醫生會開始使用帕唑帕尼。該患者一線治療使用的也是帕唑帕尼。

如果一線治療失敗，我將在二線治療中使用免疫檢查點抑制劑。Nivolumab被批準用于二線治療?；蛘呤褂胕pilimumab的nivolumab。