國際胃腸道腫瘤學院（ISGIO）第17屆年會上，肝動脈定向還是全身療法更適合于HCC患者的治療。安德森癌癥中心Sunyoung S. Lee博士主張全身治療，而梅奧診所的Beau Toskich博士主張采用肝定向療法。但兩位醫師發現了更多共同點而不是分歧。

決定肝癌進行全身和肝定向治療的因素

在關于哪種治療類型是HCC的金標準的當前問題中，將HCC疾病作為多學科過程應該成為標準。在HCC病例和臨床試驗的回顧中，與采用一種治療方式的研究相比，多模式治療策略在符合手術條件的患者中具有更高的切除率，更成功的移植以及治療后更長的生存期。在Lee和Toskich之間的辯論中，也有類似的觀點。

Lee在接受采訪時表示：“肝動脈定向治療和全身治療在每種患者情況下都有其作用。我不認為局部療法或全身療法更好或更差。對于肝癌的治療，它們彼此互補并具有協同作用。如果患者患有局部疾病或輕度晚期疾病，則肝動脈定向療法是有效的。更多數據表明，即使在晚期肝癌患者中，在全身治療中增加以肝臟動脈為導向的治療在臨床上也是有益的。” 研究表明，在當前的HCC領域中，肝定向治療和酪氨酸激酶抑制劑的使用是并行的，對于某些擔心TKI毒性的患者，例如索拉非尼，肝定向治療可能延緩對全身治療的需求。另一方面，肝定向治療可能會對部分患者的肝功能產生負面影響，對于這些患者，全身治療可能更合適。

Toskich在接受采訪時說，“患者在進行某些局部區域治療后可能會肝功能惡化，這在設計肝定向治療方法時必須優先考慮。由于影像學或血清學分期的局限性，局部治療無法解決疾病的總量，當然，某些疾病的表現會受益于對全身的治療，同樣重要的是，要避免過早地熱衷于一種新療法，而使其侵入其他可能更有效的選擇。這就是為什么我依賴多學科的原因” Toskich補充說。

全身療法

關于全身療法與肝定向療法的爭論，Lee回顧了很多在HCC中使用全身療法的藥物，但他在采訪中解釋說，這兩種方法都不比另一種更好。“最重要的一點是，肝癌需要多學科的治療，醫學腫瘤學家需要知道何時添加肝定向療法，而介入放射科醫生或放射腫瘤學家需要知道何時需要添加全身療法的適應癥。越來越多的數據表明，在HCC中，多學科治療更為有益”他說。

1、FDA批準的全身療法

用于HCC的全身療法包括激酶抑制劑，單克隆抗體和免疫檢查點抑制劑。全身療法的前景在2007年首次得到證實，索拉非尼在2期SHARP臨床試驗中顯著改善了HCC患者的生存率，隨后獲得FDA批準。

一年后，基于非劣效性研究（REFLECT）的一項結果，樂伐替尼被FDA批準用于不可切除的HCC患者的一線治療，該藥物與索拉非尼相比可顯著改善OS。

在后來的全身療法研究中，新方案繼續獲得FDA批準。這些療法包括來自IMbrave150 3期臨床試驗的阿特珠單抗+貝伐單抗；以及在1/2 CheckMate階段評估的nivolumab和ipilimumab的組合。在各種HCC人群中顯示出良好療效后獲得FDA批準的單一藥物包括卡博替尼，瑞戈非尼和雷莫蘆單抗。根據Lee的介紹，nivolumab和ipilimumab的組合生存期長達23個月，而雷莫蘆單抗單藥療法的最短生存期僅為8.5個月。阿特珠單抗聯合貝伐單抗的ORR為33.2％，但nivolumab / ipilimumab的ORR緊隨其后，為32％。索拉非尼觀察到最低的ORR為2%。大多數全身療法具有相似的PFS，但更長的是使用樂伐替尼，接著是阿特珠單抗+貝伐單抗，單藥雷莫蘆單抗觀察到最短的PFS。

在一線治療中，可以選擇索拉非尼，樂伐替尼，阿特珠單抗+貝伐單抗以及納武單抗。納武單抗，派姆單抗，nivolumab加上ipilimumab，卡博替尼，瑞戈非尼和雷莫蘆單抗是二線治療方案的批準選擇。

2、新興的全身療法組合

樂伐替尼+派姆單抗在無法切除的HCC患者中產生大量應答，并具有長生存期。根據1b期研究的公開數據，在104名患者中，ORR為36.0％，中位隨訪時間為10.6個月。PFS中位數為8.6個月，而OS的中位數為22個月。

Tremelimumab+durvalumab組合的另一項研究顯示，對于75名接受tremelimumab 300 mg和durvalumab 1500 mg的患者，ORR為22.7％，中位反應持續時間（DOR）未達到。中位OS為18.7個月。Toskich認為，盡管有時首選肝定向治療，但全身治療仍然是一種重要的治療方式。作為介入腫瘤科醫生的部分工作并不排除患者接受局部治療后接受全身治療的機會。

肝動脈定向療法

在肝癌中，以肝動脈為導向的治療優于全身治療的案例始于對腫瘤學和放射腫瘤學這兩個學科之間的失衡的解釋。Toskich解釋說，美國有12,000多名腫瘤科醫生，而介入放射科醫生的人數不到三分之一。與這種不平衡相關的是，臨床試驗經常研究全身療法的多種排列方式，而包括程序臂的頭對頭試驗則難以進行。

“幾十年來，經動脈化學栓塞術（TACE）是中期肝癌的治療標準。熱消融已成為治療極早期肝癌的指南。Toskich說，擴大消融放射栓塞或帶電粒子輻射等能量療法的作用，使其參與傳統上對熱消融具有挑戰性的腫瘤，這是我們最近看到的最有希望的結果。

Toskich根據HCC患者的疾病狀況提出了自己的觀點。首先，對于BCLC 0期疾病，對于不適合移植或門脈高壓的BCLC 0期HCC患者，一線治療推薦消融治療；沒有證據表明對該人群使用全身療法有益處。對于BCLC A期疾病，肝動脈定向療法對患者有益，但療效取決于諸如腫瘤大小，腫瘤位置，肝和肝外患者狀況以及肝硬化等因素。對于小而單發的HCC患者，經皮局部消融治療等同于手術切除。然而保留了肝功能的較大的孤立性腫瘤患者將具有更好的預后。

來自LEGACY的研究表明，放療可能對8 cm以下的較大腫瘤有效。在患有單獨的HCC的患者中使用Y90微球，在67％或60％的患者中實現了完全的病理性壞死，并且當治療劑量增加到> 400 Gy時，這種反應提高到100％。根據STORM試驗觀察到的數據，索拉非尼的全身療法對BCLC A期肝癌不起作用。該研究表明，索拉非尼輔助不是腫瘤切除或消融后HCC的有效干預措施。

TACE仍然是中期疾病患者的金標準一線療法。HCC指南建議對2種TACE治療后進展的BCLC B期疾病患者或不能進行局部治療的患者使用全身治療。

對于BCLC C期HCC，臨床試驗表明，與索拉非尼相比，使用目前過時的體表面積劑量方法進行的低劑量放射栓塞不能提高生存率。SIRveNIB和SARAH試驗的結果表明，與索拉非尼相比，在反應，不良事件和生活質量方面有所改善，但生存率卻沒有改善。然而，在局部晚期肝癌患者中，標準劑量放射栓塞與個性化劑量放射栓塞相比，目標腫瘤閾值> 205 Gy，總生存期提高（10.7個月 vs 26.6個月）。

總體而言，數據似乎顯示肝動脈定向治療和全身治療均有益。肝定向療法對于局限疾病，腫瘤較小，肝臟腫瘤數量較少的患者是理想的選擇。肝癌的治療是多學科的，需要外科腫瘤學，內科腫瘤學，放射腫瘤學和介入放射學緊密合作。