專家訪談：肝癌如何更好地選擇治療順序？

2017年之前僅有的用于肝細(xì)胞癌的靶向藥是索拉非尼，之后肝細(xì)胞癌（HCC）患者的全身治療選擇已大大擴(kuò)展，包括檢查點(diǎn)抑制劑，靶向療法以及這兩類藥物的組合。這些治療方法增加了患者的生存率，但也使醫(yī)生更加難以確定治療方案順序。

約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院肝癌多學(xué)科負(fù)責(zé)人Yarchoan博士指出，做出治療決定時(shí)面臨的挑戰(zhàn)之一是，在二線治療中批準(zhǔn)的大多數(shù)藥物都已針對(duì)索拉非尼進(jìn)行對(duì)比，索拉非尼被稱為先前的治療標(biāo)準(zhǔn)。但是，根據(jù)3期IMbrave150試驗(yàn)的結(jié)果，F(xiàn)DA在2020年5月批準(zhǔn)了阿特朱單抗+貝伐單抗作為一線治療。數(shù)據(jù)顯示，與先前未接受過全身治療的不可切除或轉(zhuǎn)移性肝癌患者相比，該組合與索拉非尼相比改善了總生存期（OS）。因此，很多患者將接受這種組合治療。但是，這確實(shí)提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)橹辽僭谇罢靶苑矫妫谙惹暗呢惙慰?阿特珠單抗之后，尚無第二線的療法被研究。

目前，在肝癌患者中，與安慰劑相比，瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫蘆單抗在二線治療中已顯示出生存獲益。

在RESOURCE 3期臨床試驗(yàn)中，曾接受索拉非尼的HCC患者接受瑞戈非尼治療的中位OS為10.6個(gè)月，而安慰劑治療的中位OS為7.8個(gè)月，這意味著將OS風(fēng)險(xiǎn)降低38％。2017年4月，F(xiàn)DA在這種情況下批準(zhǔn)了瑞戈非尼。先前接受索拉非尼且Child Pugh A級(jí)肝功能不全的HCC患者接受卡博替尼治療的批準(zhǔn)基于CELESTIAL試驗(yàn)的結(jié)果。接受卡博替尼的患者中位OS為10.2個(gè)月，接受安慰劑的患者的中位OS為8.0個(gè)月。

此外，3期REACH-2研究的發(fā)現(xiàn)，雷莫蘆單抗單藥已獲批準(zhǔn)用于AFP至少為400 ng / mL的患者，并且先前已接受索拉非尼治療。進(jìn)展期或?qū)σ痪€索拉非尼不耐受的患者中，雷莫蘆單抗中位OS為8.5個(gè)月，而安慰劑為7.3個(gè)月。

根據(jù)單臂2期CheckMate-040試驗(yàn)數(shù)據(jù)獲批的nivolumab / ipilimumab，可產(chǎn)生32％的總緩解率，并有4個(gè)完全緩解。

在一線治療中接受阿特朱單抗+貝伐單抗的患者的治療更為復(fù)雜。一般來說，更喜歡在該組合后使用酪氨酸激酶抑制劑（TKI），但尚不清楚哪種TKI更合適。

Yarchoan博士指出：有些人會(huì)認(rèn)為我們應(yīng)該將整個(gè)治療方案推后，索拉非尼和樂伐替尼是繼先前阿特朱單抗+貝伐單抗之后的二線治療方案中非常合理的選擇。相反，在先使用貝伐單抗/阿特珠單抗后再使用傳統(tǒng)的二線TKI是有充分理由的。卡博替尼可在這種情況下有效使用，因?yàn)樗谙惹暗目筕EGF 治療后仍顯示出活性。