肺癌收藏：化療、靶向、免疫不用再傻傻分不清

以下總結來自美國NCCN肺癌治療指南：

靶向藥物

雖然免疫治療今年一路攻城拔寨，但仍然無法撼動靶向治療在肺癌治療中不可替代的地位。確診晚期肺癌的患者，需要進行下列基因檢測：EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600，如果檢測結果為陽性優先選擇靶向治療。同時還需做PDL-1表達，且PD-L1檢測結果的分類，由「陽性/陰性」修改為「≥50%和<50%」。

·基因突變的患者進行靶向治療

·PDL1≥50% 的患者進行免疫治療

·靶向、免疫治療均不受益的患者采用傳統化療放療。

EGFR陽性患者一線可使用的靶向藥多達5種

·吉非替尼：易瑞沙（第一代）

·厄洛替尼：特羅凱（第一代）

·阿法替尼：吉泰瑞（第二代）

·達克替尼：Vizimpro（第二代）

·奧希替尼：泰瑞沙（第三代）

其中奧希替尼成為了EGFR陽性患者的一線首選推薦，這意味著肺癌一線以易瑞沙、特羅凱為主的多年格局被打破。

第一代、二代EGFR靶向藥耐藥了怎么辦？

如果是緩慢耐藥，就是在接受靶向治療過程中，出現一些孤立的病灶進展時，比如局部輕微的骨轉移，推薦繼續使用原來的靶向藥物+局部治療（手術或放療）；一旦出現腦轉移，就不支持繼續使用原來的靶向治療方案了；如果出現了進展性的腦膜轉移，除了局部治療外，推薦更換奧希替尼或脈沖式厄洛替尼來治療。

第三代EGFR藥物耐藥了怎么辦？

阿法替尼聯合西妥昔單抗可以考慮作為靶向藥耐藥后的治療，此方案用于一代二代靶向藥耐藥后T790M突變陰性的患者，以及第三代耐藥后無明確處理因素的一種用藥選擇。

ALK陽性晚期肺癌患者一線可使用的靶向藥也多達4種

·克唑替尼：賽可瑞（第一代）

·色瑞替尼：贊可達（第二代，中國上市藥品名：賽瑞替尼）

·艾樂替尼：安圣莎（第二代，中國上市藥品名：阿來替尼）

·布加替尼：Brigatinib（第二代，中國未上市）

在這四種一線ALK陽性患者能使用的藥物中，艾樂替尼被優先推薦！

在使用克唑替尼的過程中，發現腦轉移怎么辦？

之前的指南中建議繼續克唑替尼的治療，并聯合局部治療，例如立體定向放射外科（SRS）。但在此次指南中，推薦直接換成艾樂替尼進行治療，這是考慮到艾樂替尼相比克唑替尼對腦轉移療效有絕對優勢。

如何確定患者耐藥后的治療方案呢？

之前的指南建議患者進行新的組織活檢以及基因檢測，如果不行再考慮血液基因檢測。在此次NCCN指南中，考慮到血檢的敏感性和方便性，血液基因檢測首先被建議，在血檢陰性的情況下再推薦進行組織基因檢測，這證實了血檢的價值。

免疫療法

使用免疫治療的前提條件？

確診后被檢測出PD-L1表達≥50%且又沒有EGFR/ALK基因突變的晚期非小細胞肺癌患者，可以一線使用免疫療法。

但下列情況例外。

·活動性或既往有自身免疫性疾病，例如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、甲狀腺炎等

·正在使用免疫抑制性藥物，例如糖皮質激素類藥等

·患者具有不適合免疫治療的突變基因，也就是說除了常見的EGFR/ALK突變，其他用于靶向治療指針的突變也不行。

此外，如果被確診為肺鱗癌，又同時具有PDL1≥50%的條件，不僅僅可以把K藥單藥作為首選治療方案，還推薦K藥聯合紫杉醇/白蛋白結合型紫杉醇+卡鉑/順鉑，但仍然是單用K藥治療的更優先。

對于非鱗非小細胞肺癌（腺癌），同樣具有PDL1≥50%的表達的患者也可以將單藥K藥作為首選的治療方案，但不是唯一的選擇，還推薦使用：

·K藥+培美曲賽+順鉑/卡鉑方案

·貝伐單抗+阿特朱單抗+多西他賽+卡鉑的方案

接受K藥治療后無效，換用其他的免疫療法藥物會有效嗎？

4.接受PD-1/PD-L1抑制劑治療期間出現腫瘤進展，不推薦轉換為另一種PD-1/PD-L1抑制劑。（也就是如果用一種PD藥物無效，另一種也會無效）

5.III期但不可手術的患者有沒有可能用上免疫療法？

IIIB期,不可手術的患者有沒有可能用免疫療法？

可以，但還是需要先放化療。

PDL1單抗durvulumab作為III期不可切除非小細胞肺癌同步放化療后的維持治療。（有了免疫治療，也不是萬事大吉哦，要想更有效，就要科學使用）

在一代/二代EGFR-TKI耐藥后，能使用免疫治療嗎？

可以使用，但有效率低！

指南明確指出，對于EGFR+/ALK+的非小細胞肺癌患者，無論PD-L1表達水平如何，PD-1/PD-L1單一治療的有效率都比較低。

7.除了PD-L1表達，還有哪些指標可以用于免疫治療前的檢測？

TMB--腫瘤突變負荷高，免疫治療就有效嗎？

新的指南對于TMB--腫瘤突變負荷給予了很高評價，可惜的是對于如何標準衡量 TMB，目前還沒有達成共識。

全身性化療

盡管免疫治療和靶向治療讓肺癌治療越來越精準，也給肺癌患者帶來更長的生存期。傳統的化療讓許多患者“深惡痛絕”，但對于部分肺癌患者，化療的地位仍不可動搖，也無法替代。

以下3種情況，推薦使用全身性化療作為一線治療：

·無使用帕博利珠單抗或阿特珠單抗禁忌癥的腺癌、大細胞癌、病理類型不確定的非小細胞肺癌患者：將「（順鉑或卡鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗」列為首選方案。

·無使用帕博利珠單抗禁忌癥的肺鱗狀細胞癌患者：將「帕博利珠單抗+卡鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」列為首選方案。

·「帕博利珠單抗+順鉑+（紫杉醇或白蛋白紫杉醇）」作為一個治療選擇。

放療

·在當前全身治療方案治療期間出現局限性病灶進展時，對進展部位的局部消融治療可能延長當前全身治療方案獲益的持續時間。

·當治療寡轉移/寡進展病變時，如果沒有條件行立體定向放療SABR，可使用其它劑量密集型加速/大分割適形放射治療方案。