美國醫院如何治療1-4期非小細胞肺癌

Ⅰ期和Ⅱ期

（1）Ⅰ期和Ⅱ期NSCLCs為早期肺癌，占所有肺癌的25%~30%。

（2）5年生存率Ⅰ期為58%~73%,Ⅱ期為36%?46%。

（3）對于Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者推薦行手術切除。健康狀況適合手術切除的患者，推薦行肺葉切除或更大范圍的手術，而不建議進行亞肺葉切除（楔形或肺段切除）。

（4）電視輔助胸腔鏡手術（VATS)是開胸手術可接受的一種替代手術。

（5）為了明確病理分期，推薦術中行系統性縱隔淋巴結取樣或切除。

（6）即使行完全切除手術，大約半數患者終術后復發，遠處轉移的復發率比局部復發率高出2~3倍。在接受完全手術切除的選擇性患者中，幾個大型試驗結果表明，這些出國就醫的患者可從以順鉑為基礎的輔助化療中獲益（IALT、ANITA、JBR10)。肺癌順鉑輔助化療評估（LACE)Meta分析發現，采用5個試驗中的個體患者數據（N=4584)，隨訪5.2年發現，與未行化療比較，以順鉑為基礎的輔助化療可以降低5年5.4%的絕對死亡風險[風險比(HR)=0.89；95%CI0.82-0.96]。

（7）完全手術切除早期NSCLC,ⅠA期不推薦行輔助化療，而Ⅱ期輔助化療是標準的治療，部分ⅠB患者可能輔助化療有益處。在LACEMeta分析中，總體生存獲益隨著疾病的分期階段不同而變化很大，ⅠA期可見潛在的害處(HR=1.40,95%CI0.95~2.06)，ⅠB期有獲益的趨勢（HR=0.93;95%CI0.78~1.10)，Ⅱ期獲益明顯(（HR=0.83；95%CI0.73-0.95) 。

（8）由于沒有可靠的方法來確定哪些ⅠB期患者可以從輔助化療中獲益，目前的指南推薦ⅠB期高危患者化療，高危患者包括：大腫塊(>4cm)、分化程度差、血管浸潤、內臟受累、次優切除術。

（9）目前的證據表明術后放療可能與Ⅰ期（NO)和Ⅱ期（N1)NSCLC患者生存率下降相關。然而，大多數Meta分析包括使用放療方法的幾個先前的研究，這些放療方法較現在使用的方法差。

（10）如果早期NSCLC患者有手術禁忌證，放療是局部控制的一種有效的手段。臨床研究發現加速放療（12天54Gy)較常規放療（6周 60Gy)可獲得更好的4年生存率。立體定向放射治療（SBRT)對靶體積可給予高劑量而周圍正常組織免于照射，可能是原發腫瘤的直徑<5cm且 有手術禁忌證患者的一種治療選擇。

ⅢA期

（1）ⅠA期（N2) NSCLC是肺癌中治療上有挑戰性和爭議性的亞群，其5年生存率僅為24%。

（2）隨機試驗強烈建議ⅢA期肺癌應采用綜合治療模式。在提出具體的治療指南上，相互矛盾的數據帶來了困難。這部分是繼發于ⅢA期疾病的異質性。

（3）出國就醫服務機構愛諾美康介紹，臨床上，NO或N1患者往往采取以治愈為目的的、首要的手術切除，這些患者中25%~50%的人群可治愈。但是，如果在手術中偶然發現N2,推薦完全腫瘤切除及縱隔淋巴結清掃。由于這群患者有很高的復發率，為了解決微轉移病灶推薦術后輔助治療。

1)國際輔助肺癌試驗，1867例ⅠB~ⅢA患者（其中ⅢA期39%) 隨機分配，接受3~4個周期以順鉑為基礎的術后輔助化療，或單純手術治療，其中兩組ⅢA期患者可給予輔助60Gy放療（研究者決定是否使用放療）。中位隨訪56個月，化療組的總生存率顯著高于對照組（(HR=0.86),化療組的5年生存率為44.5%，對照組的為40.4%,Ⅲ期患者獲益大。

2)ANITA研究中，840名完全手術切除的Ⅰ~ⅢA期患者（其中ⅢA期35%)隨機分組，接受4個周期順鉑聯合長春瑞濱化療，對比觀察(根據參與中心的偏好選擇放射治療）。中位隨訪>70個月,ⅢA期患者的5年長期生存率，化療組（42%)顯著高于觀察組（26%)(P=0.013)。

（4）術后放射治療（PORT),雖然可以減少局部復發，但不改善生存，而且可能是有害的，故不推薦為治療標準。放射治療的倡導者強調在包含在這項Meta分析中的幾項試驗中所給予的放射治療與美國現行的實踐之間存在一些差異。9項隨機試驗中治療的2128例患者的PORTMeta分析（Meta-AnalysisTrialistGroup),中位隨訪3.9年，發現給予PORT患者的死亡風險顯著增加（總風險比為1:21;P=0.001)。

（5）迄今，對于完全切除的ⅢA期患者，尚未有證據能證明在輔助化療基礎上增加輔助放療有好處。

（6）臨床明顯（大腫塊）的N2病灶或開胸手術前行縱隔鏡檢査發現的N2患者，基于大腫塊ⅢA期的原發性切除的效果差，不應該進行前期手術。選定的非大腫塊N2患者，被定義為單個、<2cm的N2淋巴結，可考慮進行手術切除，并隨后進行輔助治療。

（7）即使給予術后化療或放療，N2患者單純給予手術治療的生存率差，已采取了在新輔助情況下應用放療和（或）化療的措施，其目的是為了使無法切除的腫瘤能夠切除并提高長期生存率。出國就醫機構愛諾美康介紹，理論上，新輔助治療的優點包括使腫瘤體積縮小以便于手術切除及淋巴結清掃，降低手術種植概率，增強化療方案的體內化療敏感性，并增加患者的耐受性和依從性。新輔助療法的缺點包括延誤腫瘤切除、增加手術發病率和死亡率。雖然新輔助放化療具有髙病理學完全緩解率及縱隔淋巴結的陰性率，但仍有大量毒性。

1)一項評估新輔助化療的Meta分析發現，無統計學意義的趨勢支 持新輔助化療（HR=0.65,95%CI0.41~1.04)。

2)兩項臨床試驗（歐洲腫瘤研究與治療組織08941試驗和北美團體0196試驗）均顯示，大腫塊ⅢA期NSCLC患者給予新輔助化療后進行手術與單純根治性放化療（未行手術），兩組之間的總生存無顯著性差異。

（8）已在大量的試驗中應用同步化療/放療與序貫化療/放療治療。目前，大腫塊N2患者推薦同步化療/放療多于序貫化療/放療。

（9）目前不推薦將同步放化療治療后進行鞏固化療作為標準療法。

Ⅲ期B

（1）ⅢB期是指所有N3患者（轉移至對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌，或鎖骨上淋巴結）或T4N2。大多數ⅢB期患者的預期5年生存率為3%～7%。

（2）佳治療取決于疾病的范圍、患者年齡、并發癥、體能狀況(PS)和體重下降程度。

（3）除非是高度選擇，ⅢB期肺癌不適合行根治性手術切除。

（4）PS=0~1、輕微體重下降（<5%)的ⅢB期患者，推薦行以鉑類為基礎的聯合放化療后化療。

（5）目前與放療聯合的常用的化療藥物有依托泊苷、長春堿和紫杉醇與順鉑或卡鉑聯合。沒有同步放化療的Ⅲ期隨機臨床試驗顯示一種化療方案優于另外一種。

（6）研究表明誘導化療后同步放化療并不優于初始就給予同步放化療。仍不能確定對于ⅢB期患者應進行多少周期的化療是佳的。美國臨床腫瘤學會（ASCO)指南推薦進行2~4個周期以鉑類為基礎的化療，其中2個周期的化療應與胸部放療同步給予。

IV期或復發性疾病

（1）晚期NSCLC患者的預后很差。佳支持治療的中位生存時間為16~17周，1年存活率為10%~15%。增加化療可提高1年生存率>35%。

（2）某些亞群ⅢB期患者治療上被視為Ⅳ期，包括那些晚期同側鎖骨淋巴結腫大及胸內病灶部不適合進行聯合治療的患者。

（3）用于治療晚期或轉移性疾病的治療選擇包括化療或者靶向治療，因為這些治療均顯示出可以改善生活質量和減輕癥狀。然而，化療本身僅僅是姑息性的，并不是治愈性的，如果患者由于PS評分差或其他并發癥而不能耐受系統性治療，可以選擇單純的支持療法。

（4）出國就醫專家介紹到，化療方案分為一線、維持、二線和三線治療。