美國如何治療小細胞肺癌及生存期相關因素

SCLC是一種對化療極其敏感的腫瘤，聯合治療的有效率為80%～90%，其中CR為50%～60%。化療由于有效率髙和足夠的耐受性，順鉑聯合依托泊苷（EP或PE方案）是常用的化療方案。對于邊緣ECOG評分（2～3)患者可以用卡鉑替代順鉑。然而，由于骨髓抑制的風險增加，治療局限期SCLC順鉑優于卡鉑，除非有順鉑禁忌，或者對順鉑耐受性很差。

局限期SCLC

出國就醫專家介紹到，局限期SCLC的治療是聯合化療和胸部放療。胸部放療局限期SCLC患者單純行化療有80%的局部復發率。胸部放療可提高OS，并能降低局部復發率。一項局限期SCLC胸部放療的Meta分析顯示胸部放療能提高23%的局部控制率（24%～47%)，并且2年時OS絕對改善5%(15%～20.5%)。

胸部放療包括化療后計劃影像學檢査上的所有大體腫瘤體積，以及化療前分期淋巴結區域。標準治療為單日劑量1.5～2.0Gy,每周5天，6周時間。加速超分割放射治療是在一個較短的時間內給予分次數增加。這些方案與增加毒性相關。45Gy的超分割放射治療方案，3周期間，每日兩次，已顯示出生存優勢，是目前的標準治療方案。CALGB30610試驗的目的是該方案與傳統的更長時間的治療方案進行的頭對頭比較。

胸部放療可以采用同步、序貫、交替的模式。同步和交替模式較序貫治療模式能夠提高生存率，但毒性發生率（肺炎、骨髓抑制、食管炎）增加。接受與標準PE方案不同的化療方案的患者不能從早期放療中獲益。近的一項Ⅲ期臨床試驗研究表明，順鉑聯合依托泊苷的標準放化療對比順鉑[6mg/(m2.d)]聯合依托泊苷，表現出更高的毒性發生率，而在局部控制或OS上沒有區別。早期胸部放射治療與1或2個周期的標準3周鉑類為基礎化療同步，是目前的金標準。

廣泛期SCLC

SCLC常用的化療方案包括（表):鉑類化合物（,順鉑、卡鉑）；鬼臼毒素（依托泊苷、替尼泊苷）；喜樹堿（伊立替康、拓撲替康）；烷化劑（異環磷酰胺、環磷酰胺）；蒽環類（多柔比星、表柔比星、氨柔比星）；紫杉烷類（紫杉醇、多西他賽）；長春花生物堿（長春新堿）；吉西他濱

廣泛期SCLC的標準治療方案為姑息性化療。對于充分的ECOG評分(<2)的患者，EP方案是標準的治療方案。以順鉑為基礎的治療在一些亞組中表現出卓越的有效率和OS。對于廣泛期SCLC患者和預后差的局限期SCLC患者，近的一項Meta分析對以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案進行了比較，就有效率和0S而言，以卡鉑為基礎的化療方案不劣于順鉑。卡鉑可導致顯著的血液學毒性，而順鉑則導致胃腸道毒性、耳毒性和腎毒性。這些因素將會影響治療方案的選擇。多個試驗已評估伊立替康可能替代依托泊苷在廣泛期SCLC中的療效。日本的一項Ⅲ期臨床試驗顯示，與EP方案相比，伊立替康的有效率更高（84%vs.66%)、中位生存期更長（12.8個月vs.9.4個月）。在IRIS試驗中，將EP方案和卡鉑-伊立替康（CI)方案進行了比較，結果顯示CI方案可獲得更高的有效率及更長的中位生存期（8.5個月vs.7.1個月）。

老年人

40%的SCLC患者年齡在70歲以上。對于較差的PS及器官儲備差的患者，聯合化療會出現更高的毒性反應發生率。然而，對于那些能夠耐受多學科治療的老年患者，將可能從聯合化療中獲益。對于PS差、不能夠接受標準聯合治療的局限期SCLC老年患者，可以從2個周期化療與序貫放療中，獲得姑息性治療及生存益處。

復發/難治性SCLC

復發SCLC是指一線治療完成后3個月以上的復發性疾病。難治性疾病是指一線治療過程中或一線治療完成3個月內的復發性疾病。出國就醫服務機構愛諾美康介紹到，80%的SCLC患者和幾乎所有的廣泛期SCLC患者一線治療后將會復發，復發/難治性疾病的治療包括姑息性化療。

常用的化療藥物已在上面提及，通常以單藥形式給藥，平均有效率為10%～25%。目前推薦的二線治療為單藥拓撲替康，在一個與佳支持治療比較的注冊的隨機試驗中，發現拓撲替康可以改善生活質量和生存期。口服和靜脈注射拓撲替康的有效率類似。拓撲替康可用于復發和難治性情況，有效率分別為11%～31%、2%～7%。一項Ⅲ期試驗，比較CAV方案（環磷酰胺、多柔比星、長春新堿）與拓撲替康單藥二線治療，結果有效率（18%vs.24%)和中位生存期（25周vs.24.7周）均相似。與CAV比較，拓撲替康的血小板減少和貧血的發生率高，但癥狀改善明顯、中性粒細胞減少更少。出國就醫專家說到，拓撲替康引起骨髓抑制的風險因素包括PS較差、既往的放療、大量的前期化療、既往的鉑類治療和腎功能損害。

復發SCLC治療后的中位OS為2～6個月。對于更長的無病間隔時間和足夠的PS患者，再次給予首次化療方案是合理的。敏感性病灶(30%)和耐藥性病灶（<10%)患者，伊立替康的有效率與拓撲替康是相似的，中位生存期為5～7個月。單藥氨柔比星治療難治性SCLC有很好的療效，總有效率為21.3%，中位PFS為3.2個月，OS為6個月，且毒性譜可接受。

手術

SCLC很少表現為一個孤立的病灶（<5%患者）DⅠ期SCLC患者(T1-2N0)可以行完全切除（肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術），如果縱隔淋巴結分期為陰性，則給予輔助化療；若為陽性，則給予輔助放化療。這種治療方法的5年生存率為43%～53%。這些推薦基于回顧性資料和單一機構的研究結果。分別在1966年和1994年進行的兩個隨機試驗，探查了手術在SCLC的作用，不支持手術作為孤立的或復發性病灶的主要治療方法。這些研究在現代影像學技術應用之前開展，這些成像技術可能會上調許多患者的分期。比較手術及手術與放化療聯合的Ⅰ期SCLC的隨機試驗，迄今尚未開展，但需要回答這個臨床問題。一線化療（卡鉑/依托泊苷±異環磷酰胺）后的輔助手術，聯合或不聯合放療，在23例Ⅰ～ⅢA期SCLC患者進行了前瞻性研究。在這項研究中，僅有CR或病理學分期Ⅰ期患者顯示了局部復發和OS的益處。

預防性全腦照射

2年時SCLC腦轉移瘤的發病率為80%。在SCLC腦轉移代表一個顯著的發病率和死亡率的領域。預防性腦照射（PCI)給予分割5～7次全腦放療來阻止癥狀性腦轉移的發作。每次治療由1.5～2.0Gy/分割組成。更高的劑量（>3.OGy)、同步化療及高的放療總劑量與晚期神經毒性相關。出國就醫服務機構愛諾美康介紹到，對于局限期SCLC患者，兩項Meta分析顯示PCI可減少3年腦轉移的累積發生率25%(23%～58%)、可改善3年0S(20.1%vs.15.3%)。對于廣泛期SCLC,新英格蘭醫學雜志發表了EORTC試驗，顯示聯合化療獲得PR或CR的患者可從PCI中獲益。1年時，PCI可使癥狀性腦轉移瘤的發病率從40%減少至15%,可使1年OS從13%提高到27%。PCI的耐受性良好，常見的不良反應包括頭痛、惡心和疲勞。PCI不推薦給ECOGPS差（3～4)、多并發癥或認知功能受損的患者。由于潛在的累積的神經毒性，PCI與放化療不同時應用。

生存率及預后

治療后的局限期SCLC的中位0S為15～20個月，治療后的廣泛期SCLC為8～13個月。未治療的廣泛期患者的中位OS為6周。局限期SCLC的2年生存率為20%～40%，而廣泛期SCLC的2年生存期<5%。鉑類難治或耐藥患者的中位OS分別為7周、30周。預后不良的因素包括：體能狀況（PS)差[美國東部腫瘤協作組PS(EC0G PS)=3～4];體重減輕；高疾病負荷（高LDH水平）。局限期預后良好的因素包括：女性；正常的LDH水平；I期。轉移性疾病，預后良好的因素包括：單一轉移部位；正常的LDH水平。

出國就醫服務機構愛諾美康CEO陳博士介紹：目前我們已經轉診了超過200種類型的癌癥患者，約70%治療方案被改變，很多患者獲得了緩解，因此建議有條件的重大疾病的患者可以考慮出國，多一份選擇多一份希望。