病理分期是預(yù)后的重要決定因素

美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)第7版CRC分期采用TNM分類(lèi)系統(tǒng)。Dukes或MAC分期系統(tǒng)僅是歷史往事。腫瘤的命名，或T分期，定義了腸壁滲透程度，包括侵人黏膜下層（T1)、固有肌層（T2)、漿膜下組織(T3)、內(nèi)臟腹膜表面（T4a),或相鄰的器官或其他結(jié)構(gòu)（4b)。去美國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹到，為了精確分期至少需檢出12個(gè)淋巴結(jié)，代表了重要的質(zhì)量控制指標(biāo)。

區(qū)域淋巴結(jié)的數(shù)量從1~3(Nla/b)或?yàn)?甚至更高（N2a/b)。Nlc是指在漿膜下、腸系膜，或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸周?chē)M織或無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸周?chē)M織中的直接腫瘤沉積。轉(zhuǎn)移局限于一個(gè)器官或部位（Mia)比轉(zhuǎn)移至腹膜或多處轉(zhuǎn)移（Mlb)有更好的預(yù)后。

預(yù)后

病理分期是預(yù)后的重要決定因素，在現(xiàn)階段對(duì)于結(jié)腸癌和直腸癌的結(jié)果類(lèi)似。已經(jīng)提出的與不良后果相關(guān)的其他預(yù)后變量包括：(1)老年患者。(2)高腫瘤分級(jí)。(3)高CEA水平。(4)表現(xiàn)為腸梗阻或穿孔。(5)幾種生化和分子標(biāo)志物如胸苷酸合成酶升高、P53突變，或18q染色體的雜合子缺失（DCC基因）可能與預(yù)后不良相關(guān)。由于DNA錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)缺陷引起的MSI(如改變的MLH1、MSH2;與Lynch綜合征相 關(guān)）在淋巴結(jié)陰性疾病患者中與臨床轉(zhuǎn)歸改善有關(guān)。

手術(shù)

去美國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹到，對(duì)于結(jié)腸癌患者，為了分期和治療的目的，主要的治療干預(yù)需要整塊切除受累腸段和腸系膜，以及結(jié)腸周邊和中間腫大淋巴結(jié)。近端、遠(yuǎn)端和側(cè)向手術(shù)切緣陰性是非常重要的。遵守這些原則的腹腔鏡手術(shù)，是一個(gè)可以接受的選擇。對(duì)于直腸癌患者，近端、遠(yuǎn)端和側(cè)向切緣陰性的原發(fā)腫瘤的整塊切除很關(guān)鍵，同時(shí)直腸系膜的銳性分離（全直腸系膜切除）可優(yōu)化地減少局部復(fù)發(fā)。腫瘤位置同肛門(mén)括約肌的關(guān)系是行低位前切除術(shù)(LAR)還是腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR)的主要決定因素。后者為永久性的結(jié)腸切除。對(duì)于高度選擇的早期直腸癌病例，經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)可能是一個(gè)合理的方案。

如果息肉切除術(shù)后病理提示黏膜肌層浸潤(rùn)或穿透，手術(shù)干預(yù)是有適應(yīng)證的。為了解除急性梗阻或持續(xù)出血的癥狀，姑息手術(shù)可能包括結(jié)腸造口甚至轉(zhuǎn)移性病灶的切除。

放射治療

腹部放療（RT)受到腸段移動(dòng)性、鄰近小腸毒性、既往手術(shù)的粘連形成及其他醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的限制。回顧性系列研究報(bào)道，接受針對(duì)原發(fā)腫瘤床和引流淋巴結(jié)的5000~5400cGy放療的T4病變或穿孔、淋巴結(jié)腫大，以及次全切除術(shù)患應(yīng)評(píng)估患者選擇可能的再切除手術(shù)或放化療。去美國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹到，常規(guī)淋巴結(jié)清掃在肝內(nèi)膽管癌手術(shù)中的作用尚有爭(zhēng)議，雖然普遍認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量有預(yù)后意義。

在開(kāi)腹手術(shù)，肝切除前應(yīng)先行腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的全面評(píng)估，對(duì)可疑淋巴結(jié)應(yīng)行活檢，若術(shù)中確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)放棄嘗試切除。遠(yuǎn)端膽管癌遠(yuǎn)端膽管癌主要行Wipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)）治療。

肝門(mén)部膽管癌

肝外肝門(mén)部膽管癌患者的主要治愈性治療是手術(shù)完全切除。依據(jù)疾病的分期而行肝外肝門(mén)部膽管癌手術(shù)，手術(shù)干預(yù)的目的是獲得無(wú)瘤切緣。對(duì)于肝門(mén)部膽管癌患者，單純行膽管切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。若病變位于肝外膽管樹(shù)，推薦行淋巴結(jié)清掃和整塊肝臟切除的肝門(mén)切除及膽道重建。通常需要尾葉切除以達(dá)到R0切除，特別是侵犯左肝管的腫瘤。去美國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹到，肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后5年生存率為20%?40%。肝移植是肝外膽管癌患者唯一的其他可能治愈的方法，當(dāng)聯(lián)合密集的移植前放/化療方案時(shí)，高度選擇患者可能是唯一推薦的方法。

局部區(qū)域治療

局部治療（射頻消融或冷凍消融）對(duì)處理肝內(nèi)膽管癌的作用是有限的，由于腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)常較大且呈多中心性。對(duì)于手術(shù)無(wú)法切除的肝內(nèi)膽管癌，局部治療是可行的替代方案。迄今使用的強(qiáng)有力的治療方法包括肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE),采用吉西他濱聯(lián)合順鉑、奧沙利鈾或絲裂霉素C。選擇性的內(nèi)放射治療（SIRT 或Y90)是一種缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的選擇。

輔助化療和化放療

輔助治療的作用仍然知之甚少。由于膽道癌的發(fā)病率低，大多數(shù)試驗(yàn)為單一機(jī)構(gòu)的Ⅱ期試驗(yàn)。一項(xiàng)應(yīng)用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的大型回顧性分析顯示，1992~2002年的2325例手術(shù)隊(duì)列患者，其中僅17%接受了輔助放化療。去美國(guó)看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹到，—項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了可切除胰膽管癌患者的輔助化療的作用。這些患者50%為有膽囊癌的膽管癌，他們被隨機(jī)分配至氟尿嘧啶/絲裂霉素C治療組或?qū)φ战M。分析表明，輔助化療僅僅明顯地提高了有膽囊癌的這些患者的5年生存率。

以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)或以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療或以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化放療的推薦，基本是從晚期疾病患者的資料總結(jié)出來(lái)的。對(duì)于肝內(nèi)膽管癌手術(shù)切緣陰性且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的輔助治療沒(méi)有一致的建議。專(zhuān)注重大疾病的服務(wù)機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康CEO陳博士介紹說(shuō)：公司自成立以來(lái)，始終專(zhuān)注于為腫瘤、神經(jīng)、心臟等嚴(yán)肅疾病患者提供去美國(guó)看病的全程無(wú)外包的完善服務(wù)。目前我們已經(jīng)轉(zhuǎn)診了超過(guò)200種類(lèi)型的癌癥患者，約70%治療方案被改變，很多患者獲得了緩解。