健全的預(yù)后指數(shù)有助醫(yī)生制定治療決策

目前，約有20%的MBT患者發(fā)生癲癇發(fā)作，雖然癲癇發(fā)作并不顯著影響生存，但嚴(yán)重影響MBT患者的生活質(zhì)量。皮質(zhì)的轉(zhuǎn)移性病灶更容易引起癲癇發(fā)作，局灶性發(fā)作是MBT相關(guān)癲癇發(fā)作的主要形式，復(fù)雜的局部和全身性發(fā)作較少見(jiàn)。海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹，有趣的是，直接的腦電生理和組織學(xué)數(shù)據(jù)表明：癲癇灶并不是位于腫塊本身，而是其相鄰的瘤旁組織。

目前認(rèn)為該機(jī)制涉及瘤周微堿性環(huán)境，有利于興奮神經(jīng)通路，同時(shí)減少GABA抑制通路。這和瘤周活檢結(jié)果一致，即谷氨酰胺增加,GABA和生長(zhǎng)抑素神經(jīng)元減。抗驚厥治療適用于有發(fā)作史的患者,包括苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸鈉等一線(xiàn)藥物的單藥治療。如果單藥治療，在較高藥物濃度的情況下不能控制癲癇發(fā)作，則考慮聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)藥物或者新型藥物。左乙拉西坦是通常的選擇，因?yàn)槠浏熜Я己茫^少與其他抗腫瘤藥物相互作用。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物濃度，以確保適當(dāng)?shù)膭㎝和依從性。

海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹，有趣的是，在Glantz等進(jìn)行的以安慰劑為對(duì)照的隨機(jī)試驗(yàn)中，在原發(fā)性或MBT患者中預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥治療，并不能顯著改善癲癇的發(fā)作頻率。因此通常直到癲癇發(fā)作才給予抗癲癇藥物。對(duì)于手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶患者的預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥物，一般應(yīng)該于術(shù)后1個(gè)月減少藥物劑量。

DVT的預(yù)防，通過(guò)125標(biāo)記的纖維蛋白，原掃描確定腦轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT)的發(fā)病率約為20%。增加DVT形成和肺栓塞（PE)風(fēng)險(xiǎn)的臨床因素包括上肢/下肢癱瘓、既往DVT/PE病史以及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。盡管沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)腦腫瘤患者，Danish等證實(shí)，皮下注射肝素預(yù)防DVT雖然能夠減少其發(fā)病率，但同時(shí)也增加了出血概率。結(jié)論是相對(duì)于簡(jiǎn)單的機(jī)械物理方式，預(yù)防性應(yīng)用肝素的益處是能輕度減少DVT/PE的發(fā)病率，但這種益處卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)地被繼發(fā)出血的不良后果所抵消，所以小建議手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用肝素。

考慮到抗凝治療過(guò)程中腫瘤出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)需要解決的重要問(wèn)題是如何用謹(jǐn)慎的方式來(lái)處理血栓栓塞。多數(shù)數(shù)據(jù)表明，出血的危險(xiǎn)性約5%。海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹，因此，多數(shù)主張保守抗凝治療，肝素或華法林治療，或依諾肝素治療，與華法林同樣有效,但出血率較低，但這并沒(méi)有在腦腫瘤患者中進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估。對(duì)于腫瘤出血、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或有消化道出血史的患者，可以考慮安置下腔靜脈濾器。

腦轉(zhuǎn)移瘤患者生存的重要預(yù)測(cè)因素。包括腦轉(zhuǎn)移的數(shù)目、Karnofsky行為狀態(tài)評(píng)分（Kamofoskyperfomance status，KPS)、原發(fā)腫瘤的類(lèi)型、年齡、全身轉(zhuǎn)移的控制狀態(tài)及治療計(jì)劃。此外，乳腺癌和黑色素瘤的研究顯示，腦轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)腫瘤診斷與發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移之間的時(shí)間間隔也很重要，間隔時(shí)間愈長(zhǎng)，其預(yù)后愈好在上述預(yù)后因素中，治療方案的預(yù)測(cè)價(jià)值好，其次是KPS評(píng)分。

海外醫(yī)療機(jī)構(gòu)愛(ài)諾美康介紹，在未來(lái)，一個(gè)更健全的預(yù)后指數(shù)有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生 制定治療決策，也有助于更有效的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。近年已經(jīng)提出3個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的預(yù)后指數(shù):遞歸分割分析（recursivepartitioning analysis, RPA)、放射外科評(píng)分指數(shù)（scoreindex for radiosurgery，SIR)和腦轉(zhuǎn)移基本分?jǐn)?shù)（basicscore for brain metastases，BSBM)。RPA體系來(lái)自腫瘤放療協(xié)作組 (Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)的研究，由3個(gè)級(jí)別構(gòu)成，包含患者年齡、KPS評(píng)分、原發(fā)腫瘤的控制以及存 在顱外轉(zhuǎn)移等指標(biāo)。SIR總和指數(shù)（0~2)來(lái)自5類(lèi)指標(biāo):年齡、KPS評(píng)分、全身性轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病灶數(shù)目及大病灶體積。

愛(ài)諾美康介紹，美國(guó)實(shí)行平等醫(yī)療，只要提供符合醫(yī)院要求的英文病歷等預(yù)約材料，預(yù)約速度沒(méi)有差別，不存在委托機(jī)構(gòu)更快而患者申請(qǐng)慢的情況。美國(guó)醫(yī)院不僅接受中國(guó)患者，也有更多來(lái)自中東、俄羅斯、亞洲等其他國(guó)家的國(guó)際患者，大的醫(yī)院甚至設(shè)置了針對(duì)不同語(yǔ)言的國(guó)際協(xié)調(diào)專(zhuān)員，醫(yī)院設(shè)立平等、預(yù)約制度，不會(huì)因任何人、因任何機(jī)構(gòu)去改變規(guī)則；海外醫(yī)療患者要出國(guó)首先需要了解的是美國(guó)醫(yī)院的“規(guī)則、制度”，而非“關(guān)系”。要做到“快速預(yù)約”，重要的是提供符合要求的材料按章辦事。

愛(ài)諾美康翻譯部 ? 譯