晚期肝癌：7種新藥引領的全身治療

在過去的三年中，FDA批準了7種新藥（單獨或聯合使用）來幫助治療肝細胞癌（HCC）患者。美國臨床腫瘤學會專家組成員Renuka Iyer博士在接受采訪時說，盡管現在有比以往更多的藥物，但在臨床試驗中沒有進行任何正面對比，許多研究是與安慰劑相比進行的。因此，尚不清楚基于迅速發展的數據如何更好地治療患者。

因此有必要提供一些一般性指導，以使臨床醫生可以針對全身性治療的特定問題尋求幫助。一線和二線治療方法已詳細考慮了Child-Pugh分類和ECOG表現狀態（圖1）。靶向療法，例如貝伐單抗；酪氨酸激酶抑制劑（TKI），例如索拉非尼或樂伐替尼；潛在的治療選擇包括免疫檢查點抑制劑阿特珠單抗，派姆單抗和納武單抗。

一線治療

如果患有Child-Pugh A級且ECOG表現狀態為0到1，大多數晚期HCC患者可以預先給予阿特珠單抗和貝伐單抗的聯合治療。此外，在處理食管靜脈曲張后，可以采用該方案。

該建議基于對3期IMbrave150隨機臨床試驗進行的中期分析，該結果表明阿特珠單抗和貝伐單抗的聯合治療于索拉非尼。對于大多數一線肝癌患者來說，這是目前首選的治療方案。索拉非尼仍然合理，但是，在沒有禁忌癥的情況下，阿特珠單抗和貝伐單抗的聯合治療具有隨機3期研究的更好療效數據。

在12個月時，使用阿特珠單抗和貝伐單抗的OS比例為67.2％（95％CI，61.3％ -73.1％），而索拉菲尼為54.6％（95％CI，45.2％-64.0）。OS的危險比為0.58 ，比已有的治療方法有40％的改善。盡管有令人鼓舞的OS發現，但阿特珠單抗和貝伐單抗有發生出血并發癥的風險。在開始治療的6個月內，患者應進行食管胃十二指腸鏡檢查。

禁忌癥包括自身免疫性疾病，乙型肝炎或丙型肝炎，合并感染或中風的患者，或接受抗凝治療的患者，這些患者應跳過阿特珠單抗和貝伐單抗并開始使用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）進行治療，例如索拉非尼或樂伐替尼。

二線治療

如果患者在阿特珠單抗和貝伐單抗治療后進展，并且是Child-Pugh A級，并且ECOG表現為0到1，則可以接受索拉非尼或樂伐替尼作為二線治療。他補充說，盡管在考慮誰可以接受TKI治療時年齡不是一個因素，但合并癥需要綜合考慮。例如，在患有嚴重血管疾病或潛在的ECOG功能狀態受損的患者中，或在患有中風的患者中，臨床醫生應謹慎行事。

二線治療的其他選擇是使用另一種TKI，例如卡博替尼，雷莫蘆單抗或瑞戈非尼。瑞戈非尼適用于先前索拉非尼耐藥隨后有所進展的患者。雷莫蘆單抗僅被證明對二線治療中AFP水平為400 ng / mL或更高的患者有效。然后卡博替尼限制較少。這些藥物都可以視為阿特珠單抗和貝伐單抗治療后的二線治療推薦的等價藥物。

專家組建議在有阿特珠單抗和貝伐單抗禁忌癥、或不能耐受TKI的患者中使用pembrolizumab或nivolumab。在二線治療中，對于狀態良好的患者和Child-Pugh A級患者，使用納武單抗和依匹莫單抗（Yervoy）的數據正在不斷發展。

組合療法是未來嗎？

至少有3項主要的一線臨床試驗已接近完成，應于明年發布。這些研究可能取代一線治療的其他組合。該試驗包括免疫療法加TKI的組合，例如尚未接受全身性治療的晚期疾病患者，與索拉非尼對比，接受卡博替尼聯合Atezolizumab的聯合治療，或PD-1或PD-L1加CTLA-4抑制劑的聯合治療。

1期臨床試驗也正在研究HCC患者的T細胞療法以及局部療法與全身療法的組合。專家們也提出了對遺傳和生物標志物的未滿足需求，這也有助于指導晚期HCC的治療決策。盡管發現一部分HCC患者具有FGF19，并且已經有一些關于FGFR4抑制劑發展的早期數據，但專家組評論說，尚未確定其有效性。在肝癌患者治療中，關鍵要素是確保他們由多學科進行評估。