美國病例分享：59歲晚期腎癌患者，如何選擇治療方案？

患者59歲，女性。2019年12月診斷左腎透明細胞癌（RCC），行左腎切除術。9個月后，患者出現雙肺、縱膈、腹膜后淋巴結轉移。美國腎癌專家Robert A. Figlin討論了該患者的治療。

您為這名患有 IV 期RCC 且風險高或中等的患者選擇哪種一線治療？

2021 年初發布的NCCN指南推薦了兩種聯合方案，屬于 1 類推薦：阿西替尼加派姆單抗，或伊匹單抗加納武單抗。卡博替尼加納武單抗也是一種選擇，但免疫療法（IO）加酪氨酸激酶抑制劑 [TKI] 或免疫+免疫是我們使用的方法。

您能描述一些當前 RCC 中的靶向治療方法嗎？

我們現在知道，由于 VHL 功能的喪失，使用 VEGF TKI 有很大的理由，而該患者患有的透明細胞 RCC 會產生 VEGF。但也有證據表明 mTOR 可以在該人群中變得活躍。我們現在知道VEGF 的一些抗性途徑是通過MET和FGF。我們現在有像卡博替尼這樣的藥物，可以擊中MET和VEGF。樂伐替尼擊中 FGF 和 VEGF。

哪些數據會影響您對高危或中危患者的一線治療選擇？

當考慮中等風險和高風險的標準一線治療時，主要研究著眼于派姆單抗/阿西替尼、avelumab/阿西替尼、易普利姆瑪/納武單抗、卡博替尼，和卡博替尼/納武單抗。客觀反應從僅使用 TKI 的約 20% 到使用派姆單抗/阿西替尼的近 60% 不等。免疫+免疫或 IO-TKI 的完全緩解率約為 3% -4%，易普利姆瑪/納武單抗高達 10%。

這很重要，因為必須認識到治療腎癌的決策通常取決于您對個別患者的治療目標。許多醫生可能會爭辯說，如果這名患者有癥狀，因為他們的轉移性疾病很活躍，他們希望得到更快的反應，所以他們可能會使用 IO-TKI。然而，對于這樣的無癥狀轉移性疾病的人，IO-IO 將有足夠的時間來證明其益處。

哪些數據支持在這樣的患者中使用納武單抗和卡博替尼？

CheckMate 9ER 研究將納武單抗加卡博替尼與舒尼替尼進行了比較并發現，隨著 [該] 疾病的預后風險變得越來越不利，IO-TKI （納武單抗 / 卡博替尼）的益處甚至更好。與舒尼替尼相比，納武單抗 / 卡博替尼組合在PFS, OS, ORR方面優于舒尼替尼，而與關鍵基線特征（包括國際 mRCC 數據庫聯盟風險狀態、腫瘤 PD-L1 表達和骨轉移）無關。此外，重要的是要認識到，由于卡博替尼對骨轉移患者有益的歷史，您也可以看到 使用納武單抗/卡博替尼對骨轉的益處。在考慮如何為特定的患者亞群選擇治療方案時，這將是一個重要的考慮因素。

納武單抗/卡博替尼具有OS生存獲益。ORR 為60%的患者有客觀反應，8% 有完全反應。只有 5.6% 的患者開始使用該方案后疾病進展。因此，我們可以與我們的患者交談：“使用這種療法，您有 90% 以上的機會獲得 CR、部分反應，或者沒有新的或正在發展的疾病。” 反應時間相對較短，反應持續時間超過 18 個月。在 23 個月的隨訪中，ORR 維持在 54.8%，CR率略高，為9.3%，疾病控制率為90%左右。

在中/高風險轉移性透明細胞 RCC 中，潛在的后續或二線治療是什么？

患者有多種 1 類二線治療選擇；NCCN 建議包括阿西替尼、納武單抗、卡博替尼，以及樂伐替尼加依維莫司的組合。1 NCCN 指南面臨的挑戰是這些 1 類選項中的許多在 IO-TKI 之前就已獲得批準。因此，這些選項保留在這些建議中，但在納武單抗/卡博替尼之后使用卡博替尼是沒有意義的；在納武單抗/卡博替尼之后使用納武單抗是沒有意義的；并沒有很多數據支持在 納武單抗/卡博替尼之后使用 易普利姆瑪/納武單抗。

樂伐替尼加依維莫司在一項隨機 2 期試驗中對 TKI 難治性患者進行了研究，其中 100% 患者之前接受過 1 次治療。大約三分之一具有低風險、三分之一 中等風險和三分之一 高風險。ORR 令人印象深刻 ，為43%。PFS 將近 15 個月，OS 超過 2 年。