專家訪談：分化型甲狀腺癌的治療選擇

分化型甲狀腺癌（DTC），是一系列源自甲狀腺濾泡細胞的各種甲狀腺癌，常見的亞型是乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、Hürthle 細胞癌和低分化甲狀腺癌。所有這些亞型都被稱為分化型甲狀腺癌，以區別于未分化甲狀腺癌或甲狀腺髓樣癌。大多數分化型甲狀腺癌通過手術加或不加放射性碘治療，預后很好。僅一部分患者表現不佳。

到目前為止，大多數甲狀腺癌都沒有明確的風險因素。甲狀腺癌在女性中更為常見，我們確實知道輻射暴露，特別是在兒童時期，會導致甲狀腺癌。然后有一小部分分化型甲狀腺癌患者的癌癥與遺傳有關，例如 Cowden綜合征或DICER1種系突變。美國甲狀腺癌專家、哈佛大學醫學院Lori Wirth教授接受采訪時，談及了DTC的現狀與未來。

Lori Wirth教授

分化型甲狀腺癌治療選擇

是否所有患者都需要立即治療呢？答案越來越不標準化，“少即是多”。

如果確診但結節很小，1.5 厘米或更小，FNA 細針穿刺是典型的甲狀腺乳頭狀癌，就所見的情況而言，沒有可疑的淋巴結或其他高危特征。許多患者可以安全地跟蹤，只有當那個小甲狀腺結節生長時才接受治療。如果有生長，那么可能有治療指征，這通常首先涉及手術，手術風險有甲狀旁腺功能減退癥和聲帶麻痹。

當患者確實通過 FNA 診斷出甲狀腺癌時，病變大于 1.5 cm，則需要手術。如果沒有高危特征，半甲狀腺切除術可能是合適的。然而，根據表現，一些患者需要進行甲狀腺全切除術和淋巴結清掃術。如果懷疑患者患有中危或高危疾病，這些患者應該進行甲狀腺全切除術和適當的淋巴結清掃術，這將有助于術后放射性碘治療。

放射性碘難治性轉移性DTC的治療選擇

就少即是多的趨勢而言，我們知道并非每個患者都需要接受放射性碘治療；當事先確定患者患有小體積、低風險疾病并且術后不一定需要放射性碘時，這些患者可能會選擇進行半甲狀腺切除術。

美國甲狀腺協會（ATA）指出，有使用放射性碘治療的指征的，例如，如果患者在復發風險因素方面患有中危或高危甲狀腺癌，則有術后放射性碘治療的指征。如果患者的甲狀腺球蛋白水平或結構性疾病有風險，您可以在可能攝入放射性碘的影像學研究中看到這些，那么這就是使用放射性碘治療的另一個原因。

大約 15% 的 DTC 患者會發展為進行性碘難治性分化型甲狀腺癌：即可以看到甲狀腺球蛋白水平升高，而在放射性碘掃描中沒有攝取；有時可能更難以確定患者是否患有放射性碘疾病。例如，如果病變吸收放射性碘但無論如何都會生長，則 ATA 標準將其視為碘難治性疾病。此外，如果某些病變吸收放射性碘而其他病變則不吸收，這也符合碘難治性疾病指南的要求。

當患者確實患有可通過影像學研究測量的碘難治性分化型甲狀腺癌時，這些患者通常會不幸地繼續進展。但是，即使在患有極具侵襲性的分化型甲狀腺癌的那類患者中，自然病程仍然存在很大差異。一些患者的疾病進展非常緩慢，會在數年內以一毫米一毫米的速度緩慢增長。那些疾病負擔低的患者可能不需要任何治療；他們沒有癥狀，而且增長非常緩慢；主動監測可能適合這些患者。但是，有許多患者將患有不斷進展的疾病，而且病情發展得更快；或者有更大的疾病負荷。

基于SELECT 試驗的數據， FDA 批準樂伐替尼用于治療碘難治性 DTC，總體反應率為65%，其無進展生存期達到19個月。另外一種藥物索拉非尼也被 FDA 批準用于治療相同的患者群體，但樂伐替尼目前是首選。

DTC的未來趨勢

就 DTC的未來方向而言，有幾件事需要考慮。一個重要的新興問題是如何優化序列。例如，我們現在知道很大比例的 DTC 患者將具有常見的可靶向分子改變，例如RET融合和NTRK融合。有一些基因特異性療法在這些患者中非常活躍，但患者也可以對 MKI [多激酶抑制劑]（如樂伐替尼甚至索拉非尼）反應良好。那么優化的治療順序是什么？

另一個非常難以回答的有趣問題是 VEGFR 多激酶抑制劑作為可以調節腫瘤微環境并使患者易于對免疫檢查點抑制劑做出更好反應的藥物的想法。我們已經在許多實體瘤類型中看到，樂伐替尼和派姆單抗的組合比單獨使用任何一種藥物具有更好的活性；我們很想知道這是否適用于耐碘 DTC。

另一件事是耐藥機制是什么，尤其是對這些多激酶抑制劑。這仍然是該領域研究相對較少的東西。我要說的最后一件事是，我確實認為對這些患者進行腫瘤基因分型非常重要。我們確實在碘難治性 DTC 患者中發現了頻繁的可治療的基因改變。常見的突變是BRAF V600E。BRAF 靶向治療尚未成為這些患者的一線治療，但它可能是患者合理的二線或三線選擇。我們還知道，DTC 患者可能存在RET融合、NTRK融合、ALK融合和ROS1融合。在考慮對患者進行初始治療時，基因分型可以發揮作用。