NCCN胃癌專家對于患者的遠程咨詢建議

Joseph博士，美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)胃癌食管癌的專家小組成員。目前他負責主導胃癌新療法的臨床試驗工作，并進行胃癌的新血液生物標志物方面的研究。作為美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)胃癌食管癌的專家小組成員，他以專業知識技能幫助改善了美國治療指南。咨詢問題及建議：

1、結合患者目前情況，下一步佳治療方案是什么？目前化療方案的藥物、劑量是否合適？

從我得到的病歷資料來看，距上一次CT掃描已將近2個月，距近的PET/CT掃描已將近4個月。我建議盡快做一次PET/CT復查，通過影像學確認是否存在明顯的癌癥跡象。

2、目前患者術前化療2周期，術后化療5周期，一共需要化療多少周期？

通常含奧沙利鉑的化療方案進行6-8個周期視為合理，這將有助于限制周圍神經病變風險的提高。

引起周圍神經病變，是含此藥物的化療方案的代表性副作用。

3、國內醫生建議6周期后，停用奧沙利鉑，繼續使用希羅達+赫賽汀，是否正確？如果需要，劑量如何？一共需要使用多長時間？

問題3與問題2的答案相關。我贊同在6周期的化療后停用奧沙利鉑，從而降低累積周圍神經病變的風險。患者目前使用的劑量是合理的。通常我會繼續使用2-3個周期藥物（如希羅達），其周期長短取決于影像學檢查顯示出殘癌的多少。如果心臟功能評估（如超聲心動圖）提示沒有引起任何心臟肌肉功能衰退，后續沒有引發充血性心力衰竭的風險，那么赫賽汀可繼續長期使用。這種在6個周期后繼續使用赫賽汀的方法，遵循了藥物獲批時胃癌研究第三階段的使用范例。

4、結合患者病理，是否適合使用PD-1藥物呢？是否需要進行基因突變檢測？

根據病歷中PD-1的測試結果，目前，我不推薦使用PD-1抑制劑。迄今為止的研究表明，PD-L1低表達的患者使用PD-1抑制劑后，能產生一定的反應，但反應率較低。因此，好放眼未來，關注新試驗的進展。未來的試驗可能會將PD-1抑制劑與其他嘗試提高反應率的治療方案結合起來。此外，我建議患者接受一項病歷中未體現的測試：微衛星不穩定性測試（MSI）。

這是一項常規病理學測試，通過DNA聚合酶鏈式反應（DNA PCR）方法或針對錯配修復蛋白的免疫組化方法來實現。臨床研究發現，具有高度微衛星不穩性（MSI-H）的胃癌對PD-1抑制劑的反應非常良好。但是，此類胃癌僅占所有胃癌的少數（低于10%）。

另外，就我個人而言，我一般會給晚期胃癌患者做Foundation One測試，以獲取他們的廣泛分子表達譜。該測試有助于發現除了HER2基因之外的其他潛在的靶向基因突變。由于測試提供方Foundation Medicine公司總部位于美國，我不確定遠程患者所在地能否針對自身病情接受這個測試。因此，建議咨詢當地腫瘤醫師，了解MSI測試以及等同于Foundation One測試的新一代基因測序技術。

5、化驗CEA有逐漸升高的趨勢，有無臨床意義呢？是否提示腫瘤沒有被抑制呢？檢測循環腫瘤細胞是否有意義？

雖然CEA升高存在一定的隱憂，但我不會僅僅因為CEA水平升高，就改變治療方案。正如解答問題1時提到的，仍需通過影像復查來確認是否發生癌癥的進展或擴散。在目前，我通常不要求也不推薦患者接受循環腫瘤細胞（CTC）檢測，因為這類試驗還不夠成熟，對治療方案的決定不起指導性作用。

此外，據我所知，乳腺癌患者的大型臨床試驗尚未表明CTC檢測可以改善治療結果，而且人們對CTC測試的熱情也已褪卻。循環腫瘤基因（ctDNA）測試是一項新興的測試，或許能為將來的臨床試驗提供有價值的信息。不妨咨詢國內醫生，判斷這類測試是否可行。

6、患者需要定期復查哪些項目？日常飲食、運動有無好的建議？

建議2-3個月做一次影像檢查，特別是在CEA水平繼續上升的情況下。總的來說，我建議患者均衡飲食，攝入足夠的蛋白質，定期運動，這些都是有益的；但無需運動過度，每天步行20分鐘，類似這種簡單程度即可。

如果想申請參加臨床試驗或尋求試驗藥物，那么通常要求參與者具備良好的體力狀況，即定期規律運動，并能照顧自己。盡管試驗療法可能是新的靶向藥物，或免疫療法，但它們也可能伴隨副作用的風險。因此，建議參與者身體足夠強壯，以免試驗療法產生的副作用對其造成重大傷害。