美國(guó)看病案例：HR+乳腺癌患者的更多治療選擇

H女士， 62 歲。右乳房發(fā)現(xiàn) 6cm腫塊1年。CT掃描顯示有2個(gè)肝臟結(jié)節(jié)；大者直徑2厘米；骨掃描顯示胸椎和肋骨有廣泛轉(zhuǎn)移。乳腺活檢：雌激素受體陽(yáng)性 (ER+)、孕激素受體陽(yáng)性、HER2 陰性 (HER2–) ，2級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。分期：T3N1M1。

患者開(kāi)始接受來(lái)曲唑加 abemaciclib (Verzenio) 治療，影像復(fù)查顯示部分緩解。治療30 個(gè)月后，隨訪復(fù)查影像顯示肝臟結(jié)節(jié)增大，而且肺部出現(xiàn) 2 個(gè)新的結(jié)節(jié)（大者直徑為 1.2cm）。活檢組織基因測(cè)試：沒(méi)有PIK3CA、ESR1或其他可靶向的突變。之后H女士接受氟維司群加依維莫司治療；隨訪影像學(xué)顯示疾病穩(wěn)定。

氟維司群加依維莫司治療后6個(gè)月的影像復(fù)查顯示，肝臟和肺部結(jié)節(jié)均增大；治療方案改為卡培他濱治療，不久后再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展。紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心Tiffany A. Traina博士給出了患者接下來(lái)的治療選擇。來(lái)自 TROPiCS-02 研究的數(shù)據(jù)為HR+ 乳腺癌患者提供了另一種選擇。TROPiCS-02是一項(xiàng)隨機(jī)3 期研究，比較sacituzumab govitecan [Trodelvy，一種Trop-2導(dǎo)向的抗體藥物偶聯(lián)物] 與醫(yī)生選擇化療[TPC] 的治療效果，該研究的對(duì)象是患有轉(zhuǎn)移性 HR+/HER2- 乳腺癌的女性。

患者已經(jīng)接受過(guò)至少 1 種內(nèi)分泌治療，之前必須接受過(guò)紫杉烷類(lèi)藥物和 CDK4/6 抑制劑，并且之前需要接受過(guò)至少 2 種化療，但不超過(guò) 4 種。500 名女性被隨機(jī)分配參加該研究，中位年齡約為 57 歲，幾乎每個(gè)患者都有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，大多數(shù)是肝轉(zhuǎn)移。大約三分之二的人因早期疾病接受過(guò)化療，86% 的人因轉(zhuǎn)移性疾病接受過(guò)超過(guò) 6 個(gè)月的內(nèi)分泌治療。納入的患者群體是內(nèi)分泌難治性患者，無(wú)病間隔短，使用 CDK4/6 抑制劑的時(shí)間短，并且之前接受過(guò) 3 次化療。

盡管如此，sacituzumab組仍優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療，無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）提高了35%。sacituzumab的 客觀緩解率（ORR）為 21%，TPC為 14%。疾病穩(wěn)定分別為 52% VS 39%。臨床獲益率也有利于 sacituzumab, 分別為 34% 和 22%，并且 sacituzumab 的DOR比化療長(zhǎng)約 3 個(gè)月。無(wú)論 Trop-2 表達(dá)如何，sacituzumab 的表現(xiàn)均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療，無(wú)論是 HR+ 還是三陰性，因此無(wú)需進(jìn)行 Trop-2 表達(dá)水平檢測(cè)。

此外，根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)HR+/HER2-低表達(dá)的乳腺癌的大型隨機(jī)試驗(yàn)DESTINY-Breast04，患者以 2:1 的方式隨機(jī)分配至曲妥珠單抗 deruxtecan [T-DXd；Enhertu] 或SOC化療，包括紫杉烷作為SOC 選擇之一。這些患者的既往治療次數(shù)低于TROPiCS-02 人群。他們患有 HR+ 的 HER2 低表達(dá)乳腺癌，并且在晚期情況下需要接受1 至 2 種化療。主要終點(diǎn)是 PFS，特別是在 HR+人群中。

曲妥珠單抗 deruxtecan 在HR+人群中優(yōu)于TPC的風(fēng)險(xiǎn)比為 0.51，改善了49%。如果觀察 OS，曲妥珠單抗 deruxtecan的中位 OS 約為 2 年，增量改善約為 6.5 個(gè)月 [與 TPC 相比] 。如果再次查看所有不同的預(yù)先指定的亞組，會(huì)發(fā)現(xiàn)所有這些都非常有利于曲妥珠單抗 deruxtecan，包括那些既往使用過(guò) CDK4/6 抑制劑的患者，無(wú)論其 IHC 狀態(tài)如何，甚至無(wú)論之前的治療方案如何。但其中約 200 名患者僅接受過(guò)1次化療，只有 127 名患者接受過(guò) 2 次或更多化療，因此這是一個(gè)既往治療較少的人群。確認(rèn)的 ORR 超過(guò) 50%，并且具有持久的益處，中位 DOR 為10.7個(gè)月。

考慮到H女士既往接受治療的種類(lèi)多，她接受了 sacituzumab govitecan 治療，且反應(yīng)良好。目前，NCCN也更新了治療指南。如果考慮在二線治療中對(duì) HER2 低表達(dá)的乳腺癌采取治療，T-DXd 被認(rèn)為是 1 類(lèi)首選。如果患者不是 T-DXd 的候選者，sacituzumab 也是二線及以后的首選 1 類(lèi)藥物。