美國看病案例：HR+乳腺癌患者的更多治療選擇

H女士， 62 歲。右乳房發現 6cm腫塊1年。CT掃描顯示有2個肝臟結節；大者直徑2厘米；骨掃描顯示胸椎和肋骨有廣泛轉移。乳腺活檢：雌激素受體陽性 (ER+)、孕激素受體陽性、HER2 陰性 (HER2–) ，2級浸潤性導管癌。分期：T3N1M1。

患者開始接受來曲唑加 abemaciclib (Verzenio) 治療，影像復查顯示部分緩解。治療30 個月后，隨訪復查影像顯示肝臟結節增大，而且肺部出現 2 個新的結節（大者直徑為 1.2cm）。活檢組織基因測試：沒有PIK3CA、ESR1或其他可靶向的突變。之后H女士接受氟維司群加依維莫司治療；隨訪影像學顯示疾病穩定。

氟維司群加依維莫司治療后6個月的影像復查顯示，肝臟和肺部結節均增大；治療方案改為卡培他濱治療，不久后再次出現疾病進展。紀念斯隆凱特琳癌癥中心Tiffany A. Traina博士給出了患者接下來的治療選擇。來自 TROPiCS-02 研究的數據為HR+ 乳腺癌患者提供了另一種選擇。TROPiCS-02是一項隨機3 期研究，比較sacituzumab govitecan [Trodelvy，一種Trop-2導向的抗體藥物偶聯物] 與醫生選擇化療[TPC] 的治療效果，該研究的對象是患有轉移性 HR+/HER2- 乳腺癌的女性。

患者已經接受過至少 1 種內分泌治療，之前必須接受過紫杉烷類藥物和 CDK4/6 抑制劑，并且之前需要接受過至少 2 種化療，但不超過 4 種。500 名女性被隨機分配參加該研究，中位年齡約為 57 歲，幾乎每個患者都有內臟轉移，大多數是肝轉移。大約三分之二的人因早期疾病接受過化療，86% 的人因轉移性疾病接受過超過 6 個月的內分泌治療。納入的患者群體是內分泌難治性患者，無病間隔短，使用 CDK4/6 抑制劑的時間短，并且之前接受過 3 次化療。

盡管如此，sacituzumab組仍優于標準化療，無進展生存期（PFS）提高了35%。sacituzumab的 客觀緩解率（ORR）為 21%，TPC為 14%。疾病穩定分別為 52% VS 39%。臨床獲益率也有利于 sacituzumab, 分別為 34% 和 22%，并且 sacituzumab 的DOR比化療長約 3 個月。無論 Trop-2 表達如何，sacituzumab 的表現均優于標準化療，無論是 HR+ 還是三陰性，因此無需進行 Trop-2 表達水平檢測。

此外，根據一項針對HR+/HER2-低表達的乳腺癌的大型隨機試驗DESTINY-Breast04，患者以 2:1 的方式隨機分配至曲妥珠單抗 deruxtecan [T-DXd；Enhertu] 或SOC化療，包括紫杉烷作為SOC 選擇之一。這些患者的既往治療次數低于TROPiCS-02 人群。他們患有 HR+ 的 HER2 低表達乳腺癌，并且在晚期情況下需要接受1 至 2 種化療。主要終點是 PFS，特別是在 HR+人群中。

曲妥珠單抗 deruxtecan 在HR+人群中優于TPC的風險比為 0.51，改善了49%。如果觀察 OS，曲妥珠單抗 deruxtecan的中位 OS 約為 2 年，增量改善約為 6.5 個月 [與 TPC 相比] 。如果再次查看所有不同的預先指定的亞組，會發現所有這些都非常有利于曲妥珠單抗 deruxtecan，包括那些既往使用過 CDK4/6 抑制劑的患者，無論其 IHC 狀態如何，甚至無論之前的治療方案如何。但其中約 200 名患者僅接受過1次化療，只有 127 名患者接受過 2 次或更多化療，因此這是一個既往治療較少的人群。確認的 ORR 超過 50%，并且具有持久的益處，中位 DOR 為10.7個月。

考慮到H女士既往接受治療的種類多，她接受了 sacituzumab govitecan 治療，且反應良好。目前，NCCN也更新了治療指南。如果考慮在二線治療中對 HER2 低表達的乳腺癌采取治療，T-DXd 被認為是 1 類首選。如果患者不是 T-DXd 的候選者，sacituzumab 也是二線及以后的首選 1 類藥物。