出國看病：癌癥患者發熱的非感染性原因？

經驗性抗真菌治療，念珠菌和曲霉菌感染是常見的，隨著中性粒細胞減少持續時間的延長，感染的發生率增加。中性粒細胞減少患者治療時，應該經驗性地增加抗真菌治療，如出現嚴重敗血癥或感染性休克，可能由念珠菌感染引起，應增加用兩性霉素或一種棘球白素。廣譜抗生素治療4~7天后的持續性發熱。治療選擇上，兩性霉素B脫氧膽酸0.6~1mg/d，靜脈注射?？ú捶覂糌摵闪?0mg靜脈注射，隨后50mg/d靜脈注射。

出國看病服務機構愛諾美康介紹，對于持續性發熱，作為經驗性增加藥物，這幾種選擇已得到很好的證實。值得注意的是，應該根據臨床情況，進行徹底的全面體格檢查或CT檢查，以排除活動性侵襲性真菌感染的存在。一些學者建議，當僅有除了發熱之外的真菌感染的輔助證據時，即可開始抗真菌藥治療。相對于傳統的“經驗性”抗真菌治療，這種所謂的“先發制人”的抗真菌治療，在持續性發熱中的作用尚不明確。

應注意到泊沙康唑（一種新的廣譜抗真菌藥200mg,口服每8hl次，與食物同服），在預防性抗真菌治療中顯示了良好的活性，但其在假定的真菌感染的急性治療中無作用，因為在開始治療5~7天后沒有達到治療水平。明確的細菌感染，抗生素應用應該持續至該感染治療需要的時間標準，或直至中性粒細胞減少恢復，以兩者中更長的時間為準。病原菌不明的不復雜的發熱，和中性粒細胞減少，應用抗生素直至體溫正常及持續24h以上。

若無感染證據，且患者經抗生素治療后無發熱，但中性粒細胞減少仍存在，完成2周治療是可以接受的。在這一點上，可停止使用抗生素并觀察；或者，重新開始氟喹諾酮預防直至骨髓恢復。如果沒有真菌感染的證據，在中性粒細胞減少恢復時也可以停止抗真菌治療。

癌癥患者發熱的非感染性原因，包括基礎惡性腫瘤、深靜脈血栓和肺栓塞、藥物、血液制品，以及異基因干細胞移植、移植物抗宿主病。然而，感染常見于所有分期及所有類型惡性腫瘤患者。除中性粒細胞減少外，還有一些其他因素有助于增加對感染的易感性，當試圖去診斷發熱及制訂治療計劃時，應該考慮局部因素，如屏障破壞提供細菌入口；梗阻有助于局部感染（膽道感染、泌尿系感染、阻塞性肺炎）。

血管內置管、引流管或支架可成為病原菌定植地，導致局部感染、菌血癥或真菌血癥。脾切除后易增加肺炎鏈球菌和其他莢膜細菌的感染。體液免疫缺陷如多發性骨髓瘤、慢性淋巴細胞白血病，可導致對莢膜微生物，如肺炎球菌及嗜血桿菌感染的敏感性增加。細胞免疫缺陷對軍團菌、分枝桿菌、新型隱球菌、肺孢子蟲感染、巨細胞病毒導致的機會性感染的敏感性增加。

患者的抗生素治療在發熱時，只有當考慮有可能是細菌感染時，才會經驗性應用抗生素。理想情況下，應該建立“工作假說”作為選擇合適方案的基本依據。出國看病如肺炎、膽囊炎和尿道感染可能需要不同的抗生素，缺乏局部的癥狀和體征，考慮菌血癥，特別是有血管內裝置的，臨床上明確的感染和敗血癥，應保證根據臨床情況選擇抗生素治療。