重癥肌無力 美國醫院如何治療？

重癥肌無力（MG）是常見的神經肌肉傳導原發性疾病，通常病因是獲得性免疫異常，但有些病例是由于神經肌肉接頭遺傳異常引起的。過去20年來，有關重癥肌無力的病理生理學和免疫病理學的知識得到拓展。曾經是神經科醫生感興趣，但不甚了解的一種疾病，現在醫生普遍認同這是一種自身免疫性疾病。目前，重癥肌無力有多種有效的治療方法，其中許多治療方法對其他自身免疫性疾病也有意義。

赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，據估計，美國重癥肌無力每10萬人中有14至20人患病，美國患者數量約為3.6萬至6萬人。然而，很多重癥肌無力患者仍未確診，所以發病率可能更高。以前的研究表明，女性比男性更常受到影響。女性常見的發病年齡是二，三十歲之間，男性是七，八十年歲之間。隨著人口老齡化，發病的平均年齡相應增加，現在男性比女性更常受到影響，癥狀開始發作通常在50歲以后。2015年的一份研究證明，在乙酰膽堿受體抗體（AChR-Abs）呈陽性的高加索人身上，沒有特定的導致重癥肌無力的基因存在，沒有影響免疫調節的特異性調控基因。另外，研究中大約有3％的人有親屬是重癥肌無力患者，這說明了一個小的、特有的遺傳影響，但這種影響并不直接導致重癥肌無力。

患有重癥肌無力的病人的癥狀一般是特定的肌肉無力，而非廣泛的肌肉疲勞。三分之二的重癥肌無力患者首發癥狀是眼球運動障礙，下垂或復視;幾乎都在生病兩年內都會出現癥狀。六分之一患者的初癥狀是咽喉肌無力，咀嚼困難，耐嚼或纖維性食物，吞咽或說話困難，而四肢無力僅占患者初癥狀的10％。初的無力很少局限于單一的肌肉群，如頸部或手指伸肌或髖屈肌。無力部位的嚴重程度會變化，通常在早上癥狀輕，隨著時間過去，會越來越糟糕，尤其是在長時間使用受疾病影響的肌肉的時候，癥狀明顯。

病程是可變的，但通常是漸進的。約10％至40％的病例中，弱視僅限于眼肌。其余赴美就醫患者，在頭兩年出現涉及口咽和四肢肌肉的惡化。三分之二的患者在第一年出現明顯癥狀。在使用皮質類固醇治療以前，大約三分之一的患者會自發改善，三分之一變得更差，三分之一的患者死于該疾病。病程初期經常發生自發改善。癥狀在相對較短的時間內波動，然后在幾年（活躍期）逐漸變得嚴重。病情活躍階段之后是較不活躍的狀態，在這個狀態下，無力的嚴重程度仍然出現波動，但是可能受疲勞，并發疾病或其他可識別的因素影響。

15至20年后，病人的無力狀況會漸漸慣常化，嚴重的肌肉往往萎縮（極度疲勞階段）。使得肌無力癥狀惡化的因素包括情緒失調，全身性疾病（特別是病毒性呼吸道感染），甲狀腺功能減退癥或甲狀腺功能亢進癥，懷孕，月經周期，影響神經肌肉傳導的藥物以及體溫升高。

重癥肌無力的病理生理學

正常的神經肌肉接點從運動神經末梢釋放乙酰膽堿（ACh），ACh是單獨“包裝”的。ACh量子彌散，穿過突觸間隙，并與折疊的肌肉終板膜上的受體結合。運動神經的刺激釋放許多ACh量子，使肌肉終板區域去極化，然后肌肉膜引起肌肉收縮。在后天性重癥肌無力中，突觸后肌膜發生扭曲和簡化，失去了正常的折疊形狀。肌肉終板膜上ACh受體的濃度降低，抗體附著在膜上。ACh正常釋放，但其對突觸后膜的作用減弱。結合后膜對應用ACh不太敏感，任何神經沖動引起肌肉動作電位的可能性都降低了。

重癥肌無力：胸腺

胸腺異常顯然與重癥肌無力是有關聯的，但是研究人員不確定有什么關聯。10%的重癥肌無力患者患有胸腺腫瘤，70％的患者有胸腺增生改變（生發中心），顯示出積極的免疫反應。這些是淋巴組織B細胞與輔助性T細胞相互作用以產生抗體的區域。由于胸腺是免疫耐受的中樞器官，所以我們有理由懷疑，重癥肌無力患者由于胸腺異常，導致免疫耐受的崩潰，從而導致對AChR受免疫介導的攻擊。胸腺含有重癥肌無力發病機制的所有必要元素：表達AChR抗原的肌樣細胞，抗原呈遞細胞和免疫活性T細胞。將來自重癥肌無力患者的胸腺組織植入免疫缺陷小鼠時，該胸腺組織會產生AChR抗體。

然而，胸腺在重癥肌無力發病機制中的作用，是原發性還是繼發性，我們尚不清楚。大多數重癥肌無力患者的胸腺腫瘤是良性的、分化良好的、包封的，在手術中可以完全切除。胸腺腫瘤通常不是由慢性胸腺過度活躍引起，因為重癥肌無力在胸腺瘤切除多年后，仍然可以發展，胸腺增生患者的HLA單體型與胸腺瘤患者的不同。與無胸腺瘤的患者相比，胸腺瘤患者通常病情更嚴重，有更高水平的AChR抗體和更嚴重的肌電圖異常。癥狀開始于30至60歲的重癥肌無力患者中，幾乎20％患有胸腺瘤;癥狀出現在60歲以后的患者，患有胸腺瘤的概率要低得多。

診斷程序

赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，重癥肌無力的診斷通常延遲數月甚至數年（在病情輕微的情況下）。癥狀分布，癥狀嚴重程度波動，往往表明患者有精神疾病。眼瞼下垂，復視，言語或吞咽困難的患者，暗示著顱內病變，常常會“引導”醫生作出中風，腦腫瘤或多發性硬化癥的評估。具有抗MuSK抗體陽性的重度肌無力患者可能有局灶性或區域性肌肉無力，也預示著可能出現運動神經元或肌肉膜（肌病）疾病。

氯化碲（Tensilon?）測試

患者靜脈內施用氯維托銨后，異常神經肌肉傳導引起的虛弱會有顯著的改善，這通常被稱為Tensilon測試。一些對靜脈注射氯化二苯酚不敏感的患者，可能對肌肉注射新斯的明有反應，因為新斯的明作用時間較長。肌內注射新斯的明特別適用于嬰兒和兒童，因為嬰兒和兒童對靜脈注射依酚氯胺的反應可能過于短暫，不足以進行觀察。在一些患者的治療試驗中，每日口服吡啶斯的明可能病情有改善，相比之下，用一次氯化二苯乙烯，或新斯的明單藥治療，患者無法獲得改善。

血清抗體在重癥肌無力中的應用

赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，在大多數重癥肌無力患者中，發現幾種類型的抗體，并且包括針對乙酰膽堿受體（AChR）和肌肉特異性受體酪氨酸激酶（MuSK）的抗體。10％的獲得性免疫介導型重癥肌無力患者沒有可檢測的AChR或MuSK血清抗體。在這些血清陰性患者中，診斷是基于臨床表現、對膽堿酯酶抑制劑的反應和電診斷結果。抗紋狀肌肉抗體（Str-Abs）與骨骼肌的收縮性成分反應，并非致病原因。在90％以上的MG患者的胸腺瘤中都有發現Str-Abs，但1/3的胸腺瘤患者沒有Str-Abs。三分之一的無胸腺瘤的MG患者也有這些抗體;這些抗體在老年患者和疾病更嚴重的患者更常見。

在其他疾病中，包括自身免疫性肝病，Lambert-Eaton綜合征和原發性肺癌，Str-Abs是水平也有升高。在沒有乙酰膽堿受體抗體的情況下，在MG患者中，很少甚至不能檢測到高水平的Str-Abs，因此在在患者的診斷中指示作用有限。Str-Abs的主要臨床價值在于預測胸腺瘤：在50歲以前Str-Abs乙酰膽堿受體抗體水平升高（AChR-Abs）的MG患者，60％的患有胸腺瘤。至少有85％的獲得性全身重癥肌無力患者，和54％的眼部肌無力患者，血清中存在與人乙酰膽堿受體（AChR）結合的抗體，盡管已發表的研究結果差異很大。

在嚴重程度相仿的患者中，AChR抗體的血清濃度差異很大，因此其水平無法預測個體患者的疾病嚴重程度。大約10％沒有結合抗體的患者，組織培養物中有其他抗體可以調節AChR的含量。在癥狀發作時，結合抗體的濃度可能較低或不存在，并在晚些時候升高。AChR結合抗體濃度在系統性紅斑狼瘡，炎癥性神經病變，肌萎縮側索硬化，服用D-青霉胺的類風濕性關節炎，無重癥肌無力的胸腺瘤以及重癥肌無力患者的正常親屬中有時水平較高。如果患者在使用全身麻醉和肌肉松弛劑的外科手術后的48小時內抽血，血檢報告有時呈假陽性。通常，具有MG臨床特征的患者，AChR結合抗體的濃度升高證實了重癥肌無力的診斷，但正常的抗體濃度不排除診斷。

肌肉特異性受體酪氨酸激酶（MuSK）抗體，是神經肌肉接頭發育過程中必不可少的一種細胞膜成分，近研究人員發現，在多達40％的抗乙酰膽堿受體抗體陰性的MG病人中發現了抗體。赴美就醫這些血清陰性患者中的另一小部分患者，發現了抗集聚蛋白受體低密度脂蛋白受體相關蛋白4（LRP4）的抗體。這些患者通常會有明顯的頸部肌無力，眼球，或者呼吸肌肉組織，對膽堿酯酶抑制劑反應不佳。