海外醫(yī)療決策應(yīng)基于患者的預(yù)測反應(yīng)

在無MG的患者，重復(fù)神經(jīng)刺激引起的復(fù)合肌肉動作電位（CMAP）振幅顯示正常或僅略有下降。肌無力患者接受一系列低頻神經(jīng)刺激時，對第四或第五反應(yīng)的幅度比起初始值至少降低10％。這種對RNS遞減的反應(yīng)在近端肌肉中更常見，例如面部肌肉，肱二頭肌，三角肌和斜方肌。約60％的重癥肌無力患者手部或肩部肌肉發(fā)生RNS明顯減少。

單纖維肌電圖

海外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)愛諾美康介紹，自發(fā)SFEMG是由醫(yī)生使用標準的單纖維電極或同心針EMG電極，致使患者肌肉輕微收縮，電極記錄表面很小。第三種技術(shù)，即軸突微刺激，需要在電極記錄時，用少量電流激活末端神經(jīng)分支。所有的技術(shù)要求都很高。如果使用相同的方法，每個患者都有可以比較的具體規(guī)范值。后一種技術(shù)在接受鎮(zhèn)靜劑的嬰兒和兒童中非常有用。

診斷技術(shù)的比較

對于下垂或眼科病人，靜脈注射依酚氯胺常常可用于診斷，但當其他肌肉較弱時，靜脈注射依酚氯胺效果較不明顯。AChR結(jié)合抗體或者MuSK抗體的血清濃度升高，實際上可讓醫(yī)生做出重癥肌無力的診斷，但正常濃度也不排除診斷。重復(fù)性神經(jīng)刺激可確認神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受損，但對重癥肌無力不是特異性的，在輕度或純粹眼病患者中，結(jié)果通常是正常的。SFEMG測量的變化是神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)敏感的臨床試驗，幾乎所有重癥肌無力患者都是異常的。無力肌肉的正常測試不能確診重癥肌無力，但是當其他運動單位疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)缺陷時，可能出現(xiàn)測試結(jié)果異常。

關(guān)于治療重癥肌無力的任何醫(yī)療或手術(shù)方式，目前沒有任何臨床對照實驗 所有推薦的治療方案都是經(jīng)驗性的，專家對治療選擇沒有一致意見。海外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)愛諾美康介紹，治療決策應(yīng)該基于醫(yī)生對每個患者的病程的了解，和對特定形式治療的預(yù)測反應(yīng)。醫(yī)生必須根據(jù)疾病的嚴重程度，患者的年齡和性別以及功能障礙的程度，制定個體化治療目標。對任何形式的治療的反應(yīng)很難評估，因為患者癥狀的嚴重程度會波動。特別是在疾病的早期，有時癥狀自發(fā)改善，甚至是緩解，都不需要特殊的治療。

ChE抑制劑

ChE抑制劑能阻滯膽堿能突觸處ACh酶的水解，使ACh在神經(jīng)肌肉接頭處積累，作用時間延長。ChE抑制劑在一些患者中能帶來相當大的改善，但對其他患者幾乎無效，他們的肌肉力量很少恢復(fù)正常。溴化吡斯的明（Mestinon）和溴化新斯的明（Prostigmin）是常用的ChE抑制劑。適用于所有患者的固定劑量方案是沒有的；患者對ACh抑制劑的劑量需求每天都不同，可能受到感染，月經(jīng)，情緒壓力和炎熱天氣而不同。不同的肌肉反應(yīng)也不同;在某個劑量下，某些肌肉變得更強壯，其他的肌肉力量不會改變，還有一些肌肉力量變得更弱。ChE抑制劑的副作用可能是因為平滑肌和自主腺體上的毒蕈堿受體以及骨骼肌的煙堿受體上的ACh積累造成的。

用于治療重癥肌無力的劑量對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較罕見，但是胃腸道副作用很常見：惡心，嘔吐，腹部痙攣和腹瀉。吞咽或呼吸功能不全的患者可能出現(xiàn)支氣管和口腔分泌物增加的嚴重副作用。毒蕈堿過量的癥狀可能表明患者同時出現(xiàn)煙堿過量（無力）。煙堿受體接受過量煙堿可能導(dǎo)致以全身普遍無力和呼吸衰竭為特征的重癥肌無力。

胸腺切除術(shù)

大多數(shù)重癥肌無力患者得到的醫(yī)生建議是做胸腺切除術(shù)。大多數(shù)研究報告沒有聯(lián)系手術(shù)前肌無力的嚴重程度與胸腺切時間以及術(shù)后的改善起來。一般在術(shù)后2?5年，治療效果達到佳。但是，這種效果是有點難以預(yù)測，手術(shù)后的幾個月或幾年內(nèi)可能會出現(xiàn)嚴重的損害。有時候，只有在回顧患者整個病程時，才發(fā)現(xiàn)治療有效。如果患者仍是年輕人，并且處在疾病早期階段，胸腺切除術(shù)的治療效果佳。但即使患者患病已有30年，胸腺切除術(shù)也可以帶來癥狀的改善。胸腺切除術(shù)對于60歲以后發(fā)病的患者，很少有實質(zhì)性的改善。胸腺瘤患者對胸腺切除術(shù)的反應(yīng)不如無胸腺瘤患者。2006年，研究人員進行了一項大規(guī)模的國際多中心臨床試驗，以確定胸腺切除術(shù)在類固醇治療患者中的作用。

皮質(zhì)類固醇

海外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)愛諾美康介紹，超過75％使用強的松治療的患者，癥狀出現(xiàn)明顯改善或完全緩解，其余大部分患者也有部分緩解。大部分的癥狀改善發(fā)生在用藥的頭6到8周，但在隨后的幾個月內(nèi)，力量可能增加到總體緩解。出現(xiàn)癥狀時間不長的患者，治療反應(yīng)好，但慢性肌無力患者也可能對治療有反應(yīng)。醫(yī)生不能根據(jù)疾病的嚴重程度來預(yù)測終治療的效果。胸腺瘤患者在去除腫瘤之前或之后，對潑尼松都有良好的反應(yīng)。

潑尼松使用每日劑量為1.5-2mg/kg/天是，治療效果穩(wěn)定、容易預(yù)測。大約三分之一的患者剛開始使用強的松時、通常會暫時性地惡化，通常在用藥的前7到10天內(nèi)，持續(xù)時間長達6天。治療可以從低劑量開始，以減少惡化;然后緩慢增加劑量，直到出現(xiàn)癥狀改善。這種方法也可能會發(fā)生惡化，并且反應(yīng)不太可預(yù)測。慢性皮質(zhì)類固醇治療的主要缺點是副作用。

免疫抑制藥物

硫唑嘌呤可逆轉(zhuǎn)大多數(shù)患者的癥狀，但效果會延遲4至8個月。一旦癥狀開始改善，只要持續(xù)用藥，藥效就能維持。或者藥物劑量降至治療水平以下，或者停藥后2?3個月內(nèi)，癥狀就會復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇治療失敗的病人，可能對硫唑嘌呤有反應(yīng)，反之亦然。有些患者對兩種藥物的治療反應(yīng)比單獨一種藥物治療更好。由于硫唑嘌呤的反應(yīng)治療反應(yīng)的延遲，因此，可以同時開始使用兩種藥物，當硫唑嘌呤生效時，可將潑尼松迅速減量。大約三分之一的患者，根據(jù)其使用劑量，出現(xiàn)輕微的依賴性副作用，可能需要減少劑量，但不需要停止治療。

環(huán)孢菌素主要抑制T淋巴細胞依賴性免疫應(yīng)答，有時有利于治療重癥肌無力。大多數(shù)重癥肌無力患者在開始使用環(huán)孢霉素后1到2個月內(nèi)會有所改善，只要給予治療劑量，改善仍可維持。開始治療6個月或更長時間后，患者癥狀改善達到佳。達到佳反應(yīng)后，劑量可逐漸降至低，改善可維持。環(huán)孢素的重要不良反應(yīng)是腎毒性和高血壓。許多藥物會干擾環(huán)孢菌素的代謝，應(yīng)謹慎避免或使用這些藥物。靜脈內(nèi)注射和口服環(huán)磷酰胺可用于治療重癥肌無力。有一半以上的患者，服藥一年后癥狀全無。副作用也很常見。對于免疫抑制患者，一個重要風(fēng)險是感染，可能危及生命。但根據(jù)目前已有的經(jīng)驗，這種風(fēng)險僅限于侵襲性胸腺瘤患者。長期用藥導(dǎo)致惡性腫瘤的風(fēng)險尚未確定，但對于接受免疫抑制藥物的重癥肌無力患者，沒有關(guān)于惡性腫瘤發(fā)病率增加的報道。

霉酚酸酯（MMF）選擇性地抑制活化的B和T淋巴細胞的增殖。它還抑制抗體依賴性補體深解過程中活躍的抗體以及依賴抗體的細胞介導(dǎo)的細胞毒性的抗體的形成，這些抗體的形成是許多自身免疫性疾病形成的必要因素。雖然有的病例報告，試點研究和回顧性系列研究已經(jīng)證實，MMF作為皮質(zhì)類固醇降低劑和作為難治性MG的輔助或主要治療，有潛在的效果，但大型臨床試驗沒有顯示MMF作為皮質(zhì)類固醇降低劑的優(yōu)越性。對于甲氨喋呤（MTX）也有類似的發(fā)現(xiàn)。

其他試驗首選的治療方案是同時使用這兩種藥物，因為這比用硫唑嘌呤更快出現(xiàn)反應(yīng)。MMF和MTX試驗都因為研究設(shè)計的失敗而受到批評，而潑尼松超乎預(yù)料，其實是更好的藥物。海外醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)愛諾美康介紹，盡管存在這些缺陷，大多數(shù)專家仍然將MMF用作MG的主要和次選治療方案。依曲珠單抗（一種補體第五組分（C5）的人源化單克隆抗體）被證明可成功地改善難治性（至少2次免疫治療失敗至少1年）全身性重癥肌無力患者的癥狀，目前正在三期臨床試驗階段。

血漿置換術(shù)

不管出于什么原因，如果患者肌無力癥狀突然惡化，可講血漿置換術(shù)被用作短期干預(yù)的治療方案，讓患者在手術(shù)前快速提高力量。血漿置換術(shù)也可作為所有對其他治療反應(yīng)差的患者的慢性間歇性治療。血漿置換的需求及其使用頻率取決于各個患者具體的臨床反應(yīng)。幾乎所有患有重癥肌無力的患者在血漿置換后都暫時改善。改善早可能出現(xiàn)在第一次交換之后，或在第十四次之后。癥狀改善能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，但緩解效果將會消失，除非患者在血漿置換后接受胸腺切除或免疫抑制治療。大多數(shù)對在首次血漿置換后得到緩解的患者，后續(xù)做血漿置換也有效果。但是血漿置換多次沒有累積的好處，無法治愈疾病。

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）

有幾個研究組報道，高劑量（2克/千克的劑量，注射2-5天）IVIG有良好的效果。可能的藥物作用機制包括減少針對AChR的抗體和引入抗獨特型抗體。50％至100％的患者出現(xiàn)癥狀改善，通常在開始用藥的1周內(nèi)有效果，并持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。IVIG的常見不良反應(yīng)與注射速度有關(guān)。作用機制尚不清楚，但可能是某抗體產(chǎn)量的減少。近，出現(xiàn)了一種可以皮下形式注射的IVIG制劑，可以用作患者的替代治療選擇，尤其是靜脈通路有限的患者。

重癥肌無力治療的未來

重癥肌無力治療的未來關(guān)鍵，在于分子免疫學(xué)的不斷闡明免疫反應(yīng)的多個方面。治療目標是為疾病制定合理的治療范式，以控制甚至治愈免疫系統(tǒng)的異常。這個領(lǐng)域的研究還在不斷繼續(xù)，例如：了解T調(diào)節(jié)細胞功能、靶向抗原特異性CD4+T細胞和協(xié)同刺激反應(yīng)。有些2期臨床試驗研究的是利用利妥昔單抗靶向抗原特異性B細胞。3期臨床試驗正在確認將補體抑制作用作為治療難治性MG的首選治療策略的試驗數(shù)據(jù)。引起鼻黏膜耐受的或CD4+T細胞對自身抗原或CD4+表位的無反應(yīng)性的臨床前研究似乎取得了成功，并將進入2期臨床試驗階段。另外，用使得細胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域?qū)Χ鄠€AChR表位免疫能夠阻止誘導(dǎo)或逆轉(zhuǎn)實驗性重癥肌無力（動物模型）的嚴重程度。

目前海外醫(yī)療研究，也有探索FcRn受體的作用，因為抑制FcRn受體可能會改善自身免疫性疾病。治理方案研究方面看起來前景光明。過去十年中研究人員取得了許多進展，其中一些正在積極地轉(zhuǎn)化為新的療法。

參考：

http://www.myasthenia.org/HealthProfessionals/ClinicaliewofMG.aspx