胃腸類癌 約翰霍普金斯醫院如何治療？

胃腸類癌患者的標準治療包括手術、生長抑素類似物、干擾素、治療肝轉移瘤、放射性核素、類癌相關性纖維化的處理及對癥治療。在臨床試驗中進行的治療包括分子靶向療法，緩解癥狀的治療和抗纖維化治療等。

出國治療服務機構愛諾美康介紹到，胃腸類癌的唯一潛在治愈療法，是切除原發性腫瘤和局部淋巴結，可能有多達20％的患者可采用此療法。某些腫瘤可能可用內窺鏡手術治療，取決于腫瘤的位置，數量，大小和惡性程度。非肝腫瘤原位切除術的中位生存時間范圍是從69個月到139個月。然而，切除的范圍取決于腫瘤的起源部位，周圍組織的受累程度以及轉移狀況。

生長抑素類似物長效制劑的發展，對類癌綜合征癥狀的改善是非常重要的，能顯著改善患者生活質量，而且副作用相對較輕。生長抑素對神經傳遞，運動和認知功能，平滑肌收縮力，腺體和外分泌物分泌，腸道蠕動和吸收營養物質和離子的抑制作用，是通過環磷酸腺苷抑制達到的。實驗證明，生長抑素對腫瘤細胞有抑制效應。除了生長抑素受體（SSTR）亞型3介導（以及程度較低的SSTR亞型2介導）凋亡外，這種作用還涉及成視網膜細胞瘤基因產物的過度磷酸化，和G1期細胞周期阻滯。生長抑素似乎也具有一定的抗血管生成特性。然而，只有少數使用生長抑素類似物治療的患者，達到部分腫瘤消退的結果。

出國治療目前可用的生長抑素類似物，對sst和SSTR亞型5具有高度親和力，對SSTR亞型1和SSTR亞型4具有低度親和力，對sst具有中度親和力。奧曲肽是一種短效生長抑素類似物，也是治療類癌的第一種生物治療藥物，僅限于癥狀緩解，約70％的患者出現腹瀉或潮紅的副作用。在類癌治療中，每10至14天給予一次長效生長抑素類似物蘭瑞肽（Lanreotide），其療效與奧曲肽相似，蘭瑞肽是一種適合患者使用的不錯的藥物。蘭瑞肽對癥狀緩解的效果與奧曲肽相當，75％?80％的患者報告腹瀉和潮紅的副作用較輕;然而，但與短效奧曲肽相比，腫瘤的應答似乎沒有提高。

長效制劑包括長效可重復使用的（LAR）奧曲肽和蘭瑞肽的緩釋長效制劑。一項比較皮下短效奧曲肽與LAR奧曲肽（每月給藥一次）的研究表明，從診斷出轉移性疾病時間起，用LAR奧曲肽的患者：中位生存期增加（短效奧曲肽143個月，而LAR奧曲肽為229個月）死亡風險降低66％。轉移性中腸神經內分泌腫瘤的隨機、對照研究顯示，與安慰劑組相比，每月LAR奧曲肽的腫瘤進展時間有延長。

生長抑素類似物治療的一般有效持續時間大約為12個月，隨后出現快速減敏性（用長效制劑報道較少）和/或疾病進展。在類癌危象的控制中，靜脈內生長抑素類似物是有效的;危機通常是通過麻醉，手術干預或放射干預導致的。生長抑素類似物給藥的不良反應包括：惡心。抽筋。大便稀軟。脂肪痢。心臟傳導異常和心律失常。內分泌紊亂。胃弛緩。多達50％的患者出現膽汁淤積和膽石癥，但很少有患者（1％-3％）出現需要膽囊切除術的急性癥狀。

干擾素

在治療類癌疾病方面研究多的干擾素是干擾素-α（IFN-α）;與生長抑素類似物相比，IFN-α顯著的作用是抑制疾病進展和緩解癥狀，約75％的患者出現了腹瀉或潮紅。IFN-α類似于處于類癌治療（例如，IFN-γ和人類白細胞干擾素）研究階段的其他IFN，顯著的不良作用包括脫發，厭食，疲勞，體重減輕，發燒，流感樣綜合征和骨髓抑制;然而，IFN-α可能比生長抑素類似物顯示更大的抗腫瘤活性。這些腫瘤基本上對化療都耐藥性，單藥和多藥化療藥物治療似乎沒有什么作用;沒有實驗顯示客觀的腫瘤反應率大于15％。

治療GI類癌肝轉移

出國治療肝轉移瘤的治療手段包括手術切除;肝動脈栓塞術;冷凍消融和射頻消融（RFA）;和原位肝移植。在一項對120例類癌患者的大型綜述中，手術切除肝轉移瘤患者的生化反應率為96％，5年生存率為61％。未經手術治療的5年生存率約為30％。對于肝動脈栓塞，常用的單劑是明膠粉;而在60多例類癌腫瘤患者中，明膠粉的生化和腫瘤消退反應率分別是34％和42％。使用經導管動脈閉塞化療栓塞也已進行了徹底的試驗研究，包括肝動脈結扎與明膠泡沫和阿霉素（4項試驗和66例患者），71％的患者出現生化反應，大約50％的患者出現腫瘤消退。

然而，栓塞后反應的持續時間可能較短，栓塞可能導致30％?70％患者出現的短暫癥狀（如疼痛，惡心，發熱和疲勞）等不良反應，肝酶異常（即轉氨酶和栓塞后綜合征）的發生率高達100％，引發血管活性物質大量釋放，從而導致復雜甚至致命的類癌危象。

在一項前瞻性試驗中，63例神經內分泌腫瘤肝轉移患者（包括36種類癌）進行了80次RFA治療，92％的患者至少出現部分癥狀緩解。在這63例患者中，術后1周有70％患者有顯著或完全緩解，圍術期發病率為5％;癥狀控制持續時間為11±2.3個月為第一次RFA后的中位生存時間為3.9年。肝轉移瘤的冷凍消融治療的試驗很少，肝移植治療轉移性疾病的結果通常令人失望，反映了接受移植患者的晚期疾病典型狀態。

放射性核素

常用于治療類癌疾病的四種放射性核素偶聯物是131I-MIBG（碘-131-間碘苯甲基胍），銦-111，釔-90和l-177，后三者與各種生長抑素類似物同時使用。然而，盡管在達到生物化學穩定性（?50％）或腫瘤穩定性（?70％）方面似乎稍微有效，用131I-MIBG治療的患者的中位腫瘤反應率低于5％。迄今為止，銦-111標記的生長抑素類似物是常被研究的放射性肽，這在很大程度上反映了它們的可用性，并且具有類似于131I-MIBG的治療益處，但是放射性肽療法中，有希望的進展是177Lu-硬脂酸鹽的發展，177Lu-硬脂酸鹽能放射貝塔和伽馬射線。迄今為止人數多的試驗中，患者使用l標記的生長抑素類似物治療（n=131;65例胃腸類癌），緩解率與高治療前奧曲肽攝取和肝腫瘤負荷有關。與廣泛肝臟受累的患者相比，病情穩定或腫瘤消退（>36個月）的中位疾病進展時間較短（26個月）。

類癌相關纖維化的治療

小腸類癌常見的癥狀是繼發于腹膜纖維化導致腸梗阻。右側瓣膜纖維化致使心力衰竭是類癌纖維化的嚴重的腸外表現，轉移性疾病患者中有20％至70％它占類癌死亡率的50％。目前，對這兩種的臨床問題的任何一種都沒有有效的藥物治療。在腸梗阻的情況下，由于各種腫瘤衍生生長因子刺激導致廣泛纖維化的繭樣效應，粘連的手術溶解往往在技術上要求很高。類癌導致的心臟病通常需要瓣膜置換來治療。

對癥治療

生長抑素類似物長效緩釋制劑是改善類癌癥狀的主要藥物，除此之外，腹瀉可用傳統止瀉藥如洛哌丁胺或地芬諾酯治療;更嚴重的腹瀉可以用5-HT受體亞型2拮抗劑賽庚啶治療，在多達50％的出國治療患者中有效，并且還可以幫助緩解惡性類癌綜合征患者的厭食癥或惡病質。用非索非那定，氯雷他定，特非那丁或苯海拉明阻斷組胺1受體，可能有益于治療皮疹，特別是在組胺分泌性胃類癌腫瘤中。

支氣管痙攣可以用茶堿或β-2腎上腺素受體激動劑（如沙丁胺醇）來控制。類癌危象表現為顯著的潮紅，極度血壓波動，支氣管收縮，心律失常，以及持續數小時或數天的錯亂或昏迷，并且可能是誘導麻醉或有創放射學手術激發引起的。觸動腫瘤塊（包括床邊觸診），化療或肝動脈栓塞術可能引發這一致命狀況。與治療其他原因引起的急性低血壓的結果相反，在類癌危象中應避免使用鈣和兒茶酚胺，因為這些藥物引起生物活性腫瘤介質的釋放，可能會使情況永久化或惡化。血漿輸注和奧曲肽用于血液動力學支持。

在大多數情況下，生長抑素類似物的使用已經取代了危機治療中的其他藥理學操作，并且其使用可能帶來患者存活率的提高。強制性、預防性使用皮下注射奧曲肽，或在任何手術前及時注射生長抑素類似物對于預防危機發生是必要的。

分子靶向療法

針對血管內皮生長因子（VEGF），血小板衍生生長因子受體和mTOR的各種治療方法正在開發中，包括VEGF酪氨酸激酶抑制劑，舒尼替尼，瓦他拉尼和索拉非尼;和mTOR抑制劑依維莫司（RAD001）。

一般治療方法

胃腸類癌的治療方法根據腫瘤位置的不同而不同。2004年，歐洲神經內分泌腫瘤學會發表了關于胃腸神經內分泌腫瘤診斷和治療的共識聲明，其中還詳細介紹了胃腸類癌治療的特定位點方法。

轉移性胃腸類癌

雖然手術在轉移性疾病中的確切作用尚未有定論，但腸、腸系膜腫瘤和纖維化區域的保守切除可能改善肝轉移性類癌，腸系膜和腹膜類癌患者的癥狀和生活質量。如果對于病人而言，手術的風險不比疾病本身更大，那么應該切除原發腫瘤，以防止出現梗阻，穿孔或出血的緊急情況。盡管人們普遍接受，如果患者要達到緩解，至少需要切除90％的腫瘤負荷，但僅有60％的接受手術的患者會出現癥狀復發;5年生存率在35％?80％之間，取決于手術中心的經驗。每位患者考慮手術治療胃腸（GI）類癌腫瘤帶來的益處時，應該仔細權衡潛在的風險，因為用生長激素抑制素類似物治療可以達到相似的癥狀緩解率，且副作用更少。然而，腫瘤減量可以減少生物活性物質的分泌，可以加強藥物治療的效果。

肝轉移瘤的處理方法包括手術切除;肝動脈栓塞術;冷凍消融和射頻消融;和原位肝移植。GI類癌肝轉移的細胞減滅術是安全的，發病率和死亡率低，能帶來癥狀消退。在一項包含120例類癌患者的大型綜述中，對于手術切除肝轉移瘤的患者，生化反應率為96％，5年生存率為61％。

在出現肝轉移的情況下，即使在原發腫瘤無癥狀的患者中，也可以考慮原發腫瘤的定位和切除。在一項涉及84名患者的回顧性研究中，60名患者切除了原發性腫瘤，切除組患者的中位無進展生存期（PFS）為56個月，而原發性非腫瘤患者的PFS為25個月（P<001）。中位生存時間為159個月，而未治療組為47個月（P <0.001）。

雖然類癌腫瘤對外照射放療的反應非常有限，但姑息性放射治療對于骨轉移和腦轉移以及脊髓轉移的治療具有一定的療效。單藥化療或多藥化療的治療在GI類癌治療中似乎沒有什么益處，因為沒有任何一種方案顯示大于15％的客觀腫瘤緩解率。

用放射性核素例如131I-MIBG和177Lu-硬脂酸處理可能是有益的。生長抑素類似物和干擾素-α是用于治療類癌綜合征的主要藥物。類癌綜合征癥狀的處理還可能包括飲食調整和使用各種止瀉劑，皮膚疹的抗組胺劑，以及用于支氣管痙攣的茶堿或β-2腎上腺素能受體激動劑。

復發性胃腸類癌

出國治療服務機構愛諾美康介紹到，任何接受治療后、疾病有進展或復發的類癌患者，預后都較差。進一步治療方案的確定取決于許多因素，包括以前的治療，復發部位，以及個別病人的考慮。在廣泛評估之后，嘗試重新切除生長緩慢的腫瘤（例如重復或多次肝臟切除）值得考慮，因為如果能成功進一步減少腫瘤體積，可以帶來長期緩解。在任何單一部位腫瘤復發也有可能是可切除的。患者如能加入臨床試驗，應盡可能考慮加入。