安德森癌癥中心 非轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的生存優(yōu)勢

臨床上，抗凝藥的選擇是磺達(dá)肝素，是合成的戊糖，通過間接抑制Xa 因子發(fā)揮作用。用于PE和DVT的初始治療，其療效和安全性與UFH或LMWH相似，每日1次皮下注射和良好的線性藥動學(xué)特征使其成為一種受青睞的藥物。另外，到目前為止它沒有導(dǎo)致類似HIT的綜合征。然而，它的半衰期為17h且不能被逆轉(zhuǎn)，因此不適用于短效治療。

而且，由于磺達(dá)肝素以原型經(jīng)尿液排出，對輕度或中度腎功能不全患者必須進(jìn)行監(jiān)測，嚴(yán)重腎衰竭為其禁忌證。安德森癌癥中心轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，磺達(dá)肝素用于癌癥患者VTE的初始治療其療效是有限的。MATISSE試驗(yàn)的析因分析提出，磺達(dá)肝素的療效可能優(yōu)于UFH，但遜于LMWH。DVT和PE的其他初始治療選擇還有非抗凝治療，包括溶栓治療、血栓性動脈內(nèi)膜切除和IVC濾器，DVT使用溶栓治療是有爭議的。

目前僅用于髂股靜脈大血栓的患者，和有肢體壞疽風(fēng)險(xiǎn)者。一項(xiàng)薈萃分析有助于闡明PE初始治療中溶栓劑的使用。盡管總體上溶栓對復(fù)發(fā)PE或死亡沒有益處，但在血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90mmHg）患者，復(fù)發(fā)PE和死亡發(fā)生率顯著降低，只是大出血發(fā)生率明顯升高。也曾考慮將溶栓藥用于血流動力學(xué)穩(wěn)定而又嚴(yán)重右心室功能不全表現(xiàn)的患者，但迄今還沒有明確的結(jié)果。

安德森癌癥中心轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，目前使用的溶栓藥物包括組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶和鏈激酶。t-PA是常用的一組藥物，100mg靜脈滴注2h以上，然后給予肝素。t-PA無效者，應(yīng)考慮有鞍形栓子，可能需要血栓性動脈內(nèi)膜切除。IVC濾器是VTE初始治療的另一種選擇，主要用于抗凝治療中復(fù)發(fā)性DVT血栓或PE患者，或在抗凝治療時(shí)有高出血風(fēng)險(xiǎn)者。幾乎沒有發(fā)表的證據(jù)證明使用濾器可以改善結(jié)局。此外，如果有必要，應(yīng)首選可移除型濾器。

長期治療與VTE初始治療相似，癌癥患者VTE的長期治療可 能是復(fù)雜的，因?yàn)榘┌Y病人往往需要伴隨化學(xué)治療、激素治療、侵人性操作或CVCs。此外，在傳統(tǒng)抗凝治療的情況下，癌癥患者比非癌癥患者有較高的復(fù)發(fā)性VTE和出血發(fā)生率，這進(jìn)一步增加了治療的挑戰(zhàn)性。安德森癌癥中心轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，多年來，癌癥患者VTE長期治療的推薦類似于普通人群，即維生素K拮 抗藥（VKA）、華法林（香豆素）。在UFH、LMWH或磺達(dá)肝素治療開始 后，第1天同時(shí)開始應(yīng)用華法林，并調(diào)整劑量使INR維持在2?3。由于起效慢，兩種藥物重疊應(yīng)用的時(shí)間需要5?7d。

雖然華法林有口服藥物優(yōu)勢，但也有明顯缺點(diǎn)，它需要定期實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，還由于它依賴CYP3A4代謝而與其他藥物有明顯的相互作用，并受營養(yǎng)狀況影響。幸運(yùn)的是，數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)顯示，LMWH是一個(gè)受青睞的選擇。

一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）顯示，在癌癥患者VTE長期治療或VTE后再預(yù)防時(shí)，與華法林相比LMWH有明顯的獲益。經(jīng)過6個(gè)月的治療，接受LMWH的癌癥患者VTE復(fù)發(fā)率（9%）顯著低于接受華法林（17%）治療者，而出血發(fā)生率沒有差異。安德森癌癥中心轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹，此外，對非轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者的析因分析顯示，LMWH組有生存優(yōu)勢，12個(gè)月累計(jì)死亡率LMWH組為20%。