壺腹癌的治療 哪個(gè)醫(yī)院更好呢？

壺腹癌是一種罕見的惡性腫瘤，起源于肝胰壺腹。肝胰壺腹位于膽總管的后一厘米處，是膽總管穿過十二指腸壁和壺腹乳頭的地方。患者通常出現(xiàn)與膽道梗阻有關(guān)的癥狀。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，如果醫(yī)生高度懷疑是患者患有壺腹癌，那么患者應(yīng)該做適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室和影像檢查，以便盡早做出診斷。

在過去的十年里，技術(shù)的進(jìn)步提高了這種疾病的診斷和分期的精確度。目前的成像技術(shù)使得腫瘤分期更加準(zhǔn)確，并且術(shù)前就能確定哪些腫瘤可以手術(shù)切除。壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是做胰十二指腸切除術(shù)，但對于無法手術(shù)的患者來說，也可以考慮局部切除。對于無法切除或轉(zhuǎn)移的患者，有幾種姑息治療方案可以選擇。如果患者出現(xiàn)某些特征（例如陽性切除邊緣和淋巴結(jié)陽性），預(yù)示預(yù)后較差，但壺腹癌患者的總體生存率通常優(yōu)于胰腺癌患者。

治療

去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，標(biāo)準(zhǔn)的壺腹癌手術(shù)治療方法是胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)，或稱惠普爾手術(shù)）。手術(shù)過程包括整塊切除胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、膽囊、遠(yuǎn)端膽總管、近端空腸和局灶淋巴結(jié)，之后進(jìn)行胰腺空腸吻合、空腸膽總管吻合和胃空腸吻合。據(jù)報(bào)告，胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率曾經(jīng)達(dá)到約為20％，但也有幾家醫(yī)院自此報(bào)告了大量系列手術(shù)，死亡率在5％的范圍內(nèi)。

外科護(hù)理

標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法是胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）。Winter等研究者回顧了約翰霍普金斯大學(xué)的450例壺腹腺瘤或腺癌切除手術(shù)，他們發(fā)現(xiàn)，96.7％的患者接受了胰十二指腸切除術(shù)，而不是局部切除。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，這些研究人員得出結(jié)論：對于大多數(shù)需要手術(shù)切除的壺腹部腫瘤患者，胰腺十二指腸切除術(shù)應(yīng)該是首選方法，因?yàn)榧s翰霍普金斯的患者中，接近30％患有T1疾病的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。  

以下因素可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)：

*腫瘤大小≥1cm（勝算比[OR] 2.1）

*組織學(xué)分級不樂觀（OR 4.8）

*神經(jīng)浸潤（OR 3.0）

*微小血管侵犯（OR 6.6）

*浸潤深度>pT1（OR 4.3）

*具體而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨著T分期的增加而增加（T1為28.0％;T2為50.9％;T3為71.7％;T4為77.3％;P<0.001）。

壺腹癌根治性切除術(shù)的結(jié)果不斷在改善。近幾十年來，5年生存率在20-61％的范圍內(nèi)，平均高于35％。這一手術(shù)死亡率正在下降。摘要如下表2所示。

腫瘤可切除的幾率

在Howe等研究者報(bào)告中，1100多例手術(shù)系列患者的總可切除率為82％。但這個(gè)可切除率數(shù)字可能受到高估，因?yàn)橛跋駲z查發(fā)現(xiàn)不可切除的患者，往往在手術(shù)系列回顧中沒有得到體現(xiàn)。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，el-Ghazzawy等研究者對美國退伍軍人醫(yī)院的病例進(jìn)行回顧，只有63％的病人接受手術(shù)治療。在診斷出疾病時(shí)，30-50％的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)受累。  

有些研究關(guān)注的是壺腹癌的淋巴擴(kuò)散模式。但由于缺乏淋巴結(jié)組的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，腸系膜上淋巴結(jié)清掃程度的差異較大、而且患者數(shù)量太少，這些研究很難解讀。Shirai及其同事仔細(xì)回顧了21例壺腹癌，并記錄了淋巴擴(kuò)散的模式。第一梯隊(duì)的淋巴結(jié)受累嚴(yán)重的部位是后胰十二指腸淋巴結(jié)組。在腸系膜上淋巴結(jié)受累中，常見的是圍繞胰十二指腸下動脈的淋巴結(jié)組受累。3例可切除疾病患者中出現(xiàn)了主動脈旁淋巴結(jié)組受累。Kayahara報(bào)告，轉(zhuǎn)移癌累及的淋巴結(jié)組織包括胰十二指腸下端淋巴結(jié)（13b）和腸系膜上淋巴結(jié)（14）。

局部切除

去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，由于胰十二指腸切除術(shù)的死亡率和出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，外科醫(yī)生對肝胰壺腹癌的局部切除術(shù)也有研究，盡量避免做大范圍切除。已有醫(yī)生提出，對于高危患者，經(jīng)十二指腸壺腹部腫瘤切除術(shù)可作為根治性切除術(shù)和姑息性旁路手術(shù)的中間選擇。但是，這種方法仍然存在很大的爭議。

局部切除通常保留用于腫瘤狀態(tài)有利（通常<2cm，息肉狀）但不適合做手術(shù)的患者（例如，老年患者，出現(xiàn)其他癥狀的患者）。不幸的是，這種方法不利于局部控制，并具有較高的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，需要做二次切除，并且導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30％ 。此外，即使是患有T1腫瘤的患者，也可能存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且局部切除不包括區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)（而胰十二指腸切除術(shù)是伴隨區(qū)域性淋巴結(jié)清掃的）。

有些研究者認(rèn)為局部切除更簡單，患者耐受性更好，存活率可以接受。在一系列接受壺腹部腺瘤局部切除的21例患者中，Posner等研究者證實(shí)，局部切除的患者總生存率為85％，其中89％無復(fù)發(fā)（平均隨訪38個(gè)月）。但是，這項(xiàng)研究不限于壺腹癌。終，病理證實(shí)，浸潤性癌1例（5％），微浸潤癌2例（9％），高度不典型增生6例（28％），低度不典型增生1例（5％）。

去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，近年來，診斷出原位癌的患者比例有所增加。原位癌與息肉樣生長有關(guān)，可用內(nèi)鏡息肉切除術(shù)治療。在這種情況下，應(yīng)該切除整個(gè)息肉，并仔細(xì)檢查息肉的基部，以確保沒有癌癥。在不完全切除的情況下，必須及時(shí)做胰十二指腸切除術(shù)。只做了息肉切除的患者，應(yīng)該每年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查，以檢測是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

壺腹癌的分期對治療至關(guān)重要。雖然壺腹部息肉切除術(shù)和壺腹切除術(shù)在一些壺腹癌患者身上取得成功，但局部切除術(shù)適合于良性病變患者，如壺腹腺瘤，或原位癌或T1腫瘤患者。對于這些患者，胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)過大。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，一般來說，對于壺腹癌患者，胰十二指腸切除術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，只要患者能夠耐受手術(shù)，應(yīng)該做胰十二指腸切除術(shù)。  

輔助治療

由于壺腹癌患者仍可能出現(xiàn)局部或系統(tǒng)性治療失敗，所以醫(yī)生對于輔助治療很有興趣。但這種疾病的相對較少，這方面的研究也較受限。Willett及其同事總結(jié)了輔助放療治療肝胰壺腹部高危腫瘤的經(jīng)驗(yàn)（危險(xiǎn)因素包括胰腺浸潤，組織學(xué)分化差，淋巴結(jié)腫大或切緣呈陽性）。12名患者接受腫瘤床輔助放療（40-50.4 Gy），其中有些同時(shí)接受5-氟尿嘧啶（5-FU）作為放射增敏劑。比較這些接受輔助化療的患者與僅接受手術(shù)切除的17例患者，研究者發(fā)現(xiàn)，輔助放療可改善局部控制，但在改善存活率上并無優(yōu)勢。這組患者治療失敗是主要原因是癌細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擴(kuò)散到肝臟，腹膜和胸膜。

Barton和Copeland報(bào)告了安德森癌癥中心使用術(shù)后化療治療肝胰壺腹癌的經(jīng)驗(yàn)。17名患者接受了多種化療方案（5-FU與多柔比星，卡莫司汀，長春新堿，司莫司汀或絲裂霉素-C組合使用）。雖然沒有做分析，但作者的結(jié)論是“沒有任何藥物組合似乎能延長生命。”  

Sikora及其同事在回顧性研究中介紹了印度醫(yī)院的治療經(jīng)驗(yàn)。接受輔助化療和放療的胰十二指腸切除術(shù)患者，治療結(jié)果并不比單純手術(shù)治療組更優(yōu)越。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，Zhou等研究者回顧了約翰霍普金斯大學(xué)111例接受壺腹腺癌根治性手術(shù)的患者，其中45％的患者也接受了輔助化療和放療。在這些患者中，輔助治療對于生存率提高無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（中位總生存期：21.6個(gè)月vs.13.0個(gè)月，P=0.092）。  

在一項(xiàng)回顧性研究中，Chan和他的同事報(bào)告，接受輔助化療的13名患者（主要涉及5-FU，絲裂霉素C和多柔比星）的生存率明顯優(yōu)于僅接受了手術(shù)切除的16名患者。

Yeung和同事使用新輔助放化療治療了20例疑似胰頭癌的患者，包括4例十二指腸/壺腹癌患者。然而，在4例懷疑患有壺腹癌/十二指腸癌的患者的胰十二指腸切除標(biāo)本中，未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤。

在斯坦福大學(xué)醫(yī)院，壺腹周圍癌的所有病例均由包括外科腫瘤學(xué)家，醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)家，放射腫瘤學(xué)家，病理學(xué)家，胃腸病專家和放射科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行詳細(xì)討論和審查。對所有切除的腫瘤進(jìn)行評估。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，具有不良預(yù)后特征的腫瘤患者（例如手術(shù)邊緣有受累，淋巴結(jié)受累，胰腺浸潤，神經(jīng)周圍浸潤或不良組織學(xué)分級），都會參與單臂研究方案，接受輔助放療（45Gy），并且在整個(gè)治療過程中，同時(shí)靜脈輸注5-FU（225 mg/m2/d）。

胰腺癌患者治療計(jì)劃，以及輔助和明確放療方面的新進(jìn)展可能對肝胰壺腹癌患者受益，因?yàn)閴馗拱┗颊叩纳媛什⒉桓摺Ｒ仁改c切除術(shù)是可切除疾病患者的首選手術(shù)方案，但所有手術(shù)系列都顯示，局部手術(shù)會留下隱患，特別是當(dāng)胰腺已被侵入，或發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)。事實(shí)上，在疾病傳播到淋巴結(jié)的情況下，主要切除術(shù)是否影響生存率有待研究。術(shù)后使用至少45Gy的放療，并使用放射增敏劑5-FU，是合理的治療方案，能減少胰腺癌的局部復(fù)發(fā)。

治療不可切除的壺腹癌

對于無法手術(shù)切除的壺腹癌患者，通過經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)，實(shí)現(xiàn)膽管減壓，是適當(dāng)?shù)墓孟⑹中g(shù)方法。對于出現(xiàn)十二指腸梗阻的患者，也可在內(nèi)鏡下置入可擴(kuò)張金屬支架。同樣，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法切除的腫瘤時(shí)，可行姑息性旁路手術(shù)。去美國看病服務(wù)機(jī)構(gòu)愛諾美康介紹到，在進(jìn)一步治療方面，醫(yī)學(xué)界尚無確定的答案。局部晚期和晚期壺腹癌患者輔助治療方面發(fā)表的研究很少。

將治療方法限制在緩解癥狀的范圍內(nèi)是合理的。鑒于缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，醫(yī)生鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。目前，醫(yī)生已經(jīng)嘗試了放療，化療和放化療，但腫瘤應(yīng)答率可能很低，這些治療方法對生存率的影響仍有待證實(shí)。