赴美看病 兩成患者對前面的化療藥物無反應

行業已報道過多種有活性藥物的聯合應用可改善進展期胃癌患者的有效率（20%～50%)。當把氟尿嘧啶作為基石，在與FAM(氟尿嘧啶、多柔比星、絲裂霉素）直接比較后，獲得支持FAMTX生存優勢的優越性，FAMTX(氟尿嘧啶、多柔比星、甲氨蝶呤）成為一個國際準則。赴美看病服務機構愛諾美康介紹到，歐洲和美國都有試驗支持將順鉑加入聯合化療方案。

歷史上，常用的聯合方案包括FAMTX、FAM、FAP、ECF、ELF、FLAP(氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑）、PELF(順鉑、表柔比星、甲酰四氫葉酸、氟尿嘧啶聯合谷胱甘肽和粒細胞集落刺激因子）和FUP或CF(氟尿嘧啶、順鉑）。美國常用的方案是氟尿嘧啶類和鉑類的聯合。較新的化療藥物包括伊立替康、多西他賽、紫杉醇及鉑類替代物和氟尿嘧啶類，作為單藥或積極被整合至聯合治療中，均已經顯示出有前景的療效。

基于一項大型Ⅲ期國際試驗，FDA批準多西他賽與順鉑、氟尿嘧啶(DCF)聯合用于治療進展期或轉移性胃癌患者；445例患者隨機分為順鉑聯合氟尿嘧啶加或不加多西他賽兩組。添加多西他賽可導致有效率(37%vs.25%,P=0.01)、疾病進展時間（5.6個月vs.3.7個月；0.001)、中位生存時間（9.2個月vs.8.6個月；P=0.02)的改善，以及2年生存率提高至2倍（18%vs.9%)。這些研究是以預期毒性增加為代價；然而，DCF組的生活質量和體能狀況指標的維持時間更長。

赴美看病服務機構愛諾美康介紹到，在一項研究中，有20%的患者對前面的化療藥物無反應，對多西他賽單藥有部分緩解。S-1是一種口服的氟尿嘧啶類衍生物，由替加氟（氟尿嘧啶前藥）、5-氣-2,4-二羥基吡啶（氟尿嘧啶降解抑制劑）和奧替拉西鉀（胃腸道毒性抑制劑）組成。

由于S-1相比靜脈滴注氟尿嘧啶有良好的安全性，一項多中心前瞻性隨機Ⅲ期試驗在包括美國的24個西方國家中進行。先前未治療的晚期胃或GEJ腺癌患者（1053例）隨機接受順鉑/S-I或順鉑/靜脈滴注氟尿嘧啶治療。中位總生存期（8.6個月vs.7.9個月；P=0.20)、總有效率（29.1%vs.31.9%，P=0.40)、中位反應持續時間(6.5個月vs.5.8個月；P=O.08)、治療相關死亡率（2.5%vs.4.9%，P＜O.05)均支持順鉑/S-1。順鉑/S-1組也有顯著的有利的毒性反應。生存獲益缺乏，但毒副反應改善可能是由于在順鉑/S-1組中順鉑所用的劑量較低所致。

卡培他濱是另一種口服的氟尿嘧啶類藥物，在多種情況下可替代靜脈滴注氟尿嘧啶。與鉑類替代藥物聯合的正式評估，有著令人鼓舞的結果。奧沙利鉑為第3代鉑類，較順鉑具有更少的神經毒性、惡心和骨髓抑制。在一項進展期胃癌的2x2析因研究中，標準ECF化療方案改良為奧沙利鉑替代順鉑、卡培他濱替代氟尿嘧啶；1002例患者隨機分為4組(ECF、EOF、ECX和EOX)。卡培他濱和奧沙利鉑顯示與氟尿嘧啶和順鉑同樣有效。組間的緩解率和無疾病進展生存時間相近，EOX比ECF在總生存期上顯示出優勢（11.2個月vs.9.9個月，P=0.02)。

抑制或調節胃癌的異常信號轉導靶點的新的生物治療正在研究中。抑制血管生成、血管內皮生長因子（VEGF)和表皮生長因子（EGF)通路是早期臨床試驗的重點。表皮生長因子受體2(HER2)，7%～22%的食管胃癌可見EGFR-2(HER2)過表達。HER2過表達在食管胃腺癌的預后意義還不清楚。與乳腺癌相似，HER2過表達預測對抗HER2治療有效。可用免疫組織化學（IHC)染色評估HER2蛋白表達，以及熒光原位雜交（FISH)來檢測基因擴增。食管胃癌中的HER2過表達與乳腺癌中的不同，因為它傾向于消化腔膜不著色。

因此，食管胃癌僅伴有部分周膜（如“基底”或“側面”）染色仍歸類為2+或3+。與此相反，乳腺腫瘤必須顯示完全周膜染色，才可被認為是2+或3+。使用乳腺癌HER2評價標準可能會低估食管胃癌中HER2的表達。赴美看病服務機構愛諾美康了解到，在食管胃癌中，解釋應用IHC檢測HER2的改良標準已出現，對于IHCO-1+和3+患者，HER2基因擴增和HER2蛋白過表達已證實具有高度的一致率。對于模棱兩可的IHC2 +表達，建議行FISH分析來確認。

曲妥珠單抗是一種HER2過表達食管胃癌靶向治療的單克隆抗體，已開展了該抗體與化療的聯合。出國治療服務機構愛諾美康介紹到，592例HER2過表達的晚期胃癌和GEJ腺癌患者（ToGA試驗）被隨機分為接受標準化療（順鉑/氟尿嘧啶）聯合或不聯合曲妥珠單抗。這項研究表明，接受曲妥珠單抗組患者的中位生存期改善（13.8個月vs.11.1個月，HR=0.74,95%CIO.60?0.91，P=0.0046)。兩組之間的毒性反應具有可比性。亞組分析表明，HER2IHC3+評分的患者從靶向治療中獲益大（HR=0.66,95% CI0.50～0.87)。該試驗建立了對于HER2過表達晚期食管胃腫瘤新的治療標準。

表皮生長因子受體，27%?64%的胃癌中存在表皮生長因子受體（EGFR)過表達，有些研究顯示它是一個預后差的變量。西妥昔單抗是一種部分人源化鼠抗EGFR單克隆抗體，在胃癌中廣泛地開展了研究。作為單藥其活性很小，而與兩藥或三藥化療方案聯合可顯示出不同的總有效率。EXPAND試驗將904例遠處轉移或局部進展的胃癌患者，隨機分配接受化療（順鉑+卡培他濱）聯合或不聯合西妥昔單抗治療。添加西妥昔單抗對無進展生存期（PFS)沒有提供任何好處且增加毒性。

在一項隨機Ⅲ期(REAL-3)研究中，探討了一種完全人源化抗EGFR單克隆抗體（帕尼單抗）聯合E0C(表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱）的治療。添加帕尼單抗至化療可顯著減少生存時間，從11.3個月至8.8個月。值得注意的是，EGFR的小分子酪氨酸激酶抑制劑（如厄洛替尼和吉非替尼）在多項Ⅱ期試驗中，顯示出非常有限的活性。HER2和EGFR的雙重抑制劑（如拉帕替尼）也正在探討。根據現有的證據，抗EGFR治療不應在臨床試驗之外使用。

赴美看病服務行業的先行者之一愛諾美康，是出國嚴肅醫療服務行業的者。“三人出國醫療行，必有一人是愛諾”已成業界常態；公司自成立以來，始終專注于為腫瘤、神經、心臟等嚴肅疾病患者提供全程無外包的完善服務。