赴美就醫治療胰腺癌，重點考慮腫瘤分期和體能

2012年，估計有43920例被診斷為胰腺癌的新發病例，37390例死于胰腺癌。在美國，胰腺癌仍是癌癥死亡的第四大病因。胰腺癌男性略多（1.3:1)，且根據種族和家族史的不同患病風險有變化。非裔美國人患胰腺癌的風險較高，并有較高的死亡率。據估計，3%~16%的患者有家族性因素。吸煙可能是重要的環境風險因素。赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，戒煙后風險降低。其他風險因素包括慢性胰腺炎、酗酒、糖尿病、肥胖和缺乏體力活動。關于飲食種類和攝入咖啡或NSAID藥物的影響是不確定的。胰腺癌的發病高峰出現在70~80歲。

病理生理學

胰腺有內分泌和外分泌兩種功能。大多數胰腺惡性腫瘤起源于外分泌胰腺的導管上皮。90%以上的胰腺癌存在K-raS突變，被認為是在腫瘤發生早期而發生的一種分子事件。其他常見分子發現包括腫瘤抑制基因DPC4和P16的缺失。導管內乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN)和黏液性囊性腫瘤總體上遵循著一個更加惰性的過程。IPMN患者發展成侵襲性腺癌的風險增加，也有發生胰腺外惡性腫瘤的風險。

臨床特征

大多數胰腺導管腺癌起源于胰頭，通常表現為膽道梗阻和黃疽,需要支架置入。由于腫瘤侵犯腹腔及腸系膜上，局部病變造成的疼痛通常被描述為中偏上背部疼痛。這可以通過腹腔神經叢阻斷得到減輕。赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，許多患者在一定程度上有導致脂肪吸收不良的胰腺功能不全，因此進餐時需要外源酶來替代。厭食和體重減輕可能是胰腺癌常見的癥狀，營養支持和補充是極為重要的。小腸梗阻可出現在巨大胰頭腫塊時，經常需要旁路手術。葡萄糖不耐受也經常發生。

分期

美國癌癥聯合委員會/國際抗癌聯盟（AJCC/UICC)胰腺癌分期法是應用廣泛的分期系統。準確分期的實踐重要性在于區分三類患者:①可手術切除或潛在可手術切除的疾病；②不能手術切除的局部疾病;③轉移性疾病。值得注意的是，胰腺癌與其他實體瘤不同，Ⅲ期疾病定義為不可手術切除。

診斷

篩查試驗：胰腺癌沒有獲得批準的篩查試驗。

腫瘤標志物：CA19-9是有用的、經常被檢測的腫瘤標志物。然而，它是相對非特異的，在黃疸和其他上消化道癌癥存在時也會升高。此外，10%~30%的患者將永遠不會顯示此標志物升高。CA19-9可能用于監測手術后或晚期疾病的情況；然而，治療過程中的變化或趨勢對胰腺癌處理是互補性的，不應被用于改變治療。

影像學技術：包括胸部X線、腹部三相計算機斷層掃描（CT)(增強成像采用口服水對比劑）、超聲、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)和內鏡超聲（EUS)。盡管EUS依賴于操作者，但其仍是對腫瘤和淋巴結進行分期的極好方法，并且還用于檢測是否存在門靜脈侵犯。S的一個主要優勢是行細針穿刺（FNA)的能力。肝臟病變也可以可視化，并可能進行采樣。病理診斷可能通過ERCP、腹腔鏡、腹腔液，或CT引導下穿刺活檢來獲得。

治療

赴美就醫服務機構愛諾美康介紹到，對于胰腺癌患者的治療，重要的是考慮腫瘤分期和患者的體能狀況。手術或影像學分期后，患者的疾病可以認為：①可切除或潛在可切除的；②局部晚期、不可切除的；③轉移性。

手術切除局限性病變是唯一現實可行的治療選擇。然而，即使在這種情況下，由于其復發率很高，以至于許多醫生認為手術切除（加輔助化療）可推遲復發而不是消除復發。低于20%的胰腺癌患者的疾病在診斷時被認為手術可切除，意味著腫瘤局限于胰腺，未包繞腹腔干或SMA,并且，在許多機構不侵犯腸系膜上靜脈-門靜脈匯合處。對于胰頭腫瘤，Whipple手術或改良的保留幽門手術是外科手術的選擇。切除胃（遠端1/3)、膽囊、膽囊管和膽總管、十二指腸和近端空腸，因而出現胰腺、膽總管和胃空腸吻合。胰周、腸系膜上和肝十二指腸淋巴結也用于分期。手術切緣的病理學檢查必須包括腹膜后間隙的評估（直接鄰近SMA近 3-4cm的空間），通過切緣染色和垂直于腫瘤邊緣的切片。對于胰尾部腫瘤，可以進行遠端胰腺切除。

1.輔助化療目前胰腺癌輔助化療的標準方案為氟尿嘧啶或吉西他濱治療6個月。引出這一標準方案的主要研究如下：

(1)ESPAC-1試驗（Neoptolemos等，2004)對術后四組患者給予治療：①單純手術；②單純化療；③單純放化療；④化療后放化療。化療方案包括氟尿嘧啶/亞葉酸鈣，接受化療患者的中位生存期為20.1個月(95%CI16.5~22.7),沒有接受化療患者的中位生存期為15.5個月(95%CI13~17.7)(死亡HR=O.71)。接受化療的患者2年和5年生存率估計分別為40%和21%,未接受化療患者2年和5年生存率分別為30%和8%。

(2)RT0G 9704試驗在442例患者中比較了吉西他濱和氟尿嘧啶的療效，所有患者也接受氟尿嘧啶為基礎的輔助放化療。對于胰頭部腫瘤患者，提示吉西他濱獲益，對于這些患者，其中位生存期和3年生存率分別為20.5個月和31%，相比較，氟尿嘧啶組分別為16.9個月和22%(HR=0.82;95%CI0.65~1.03;P=0.09)。赴美就醫服務機構愛諾美康介紹，歐洲胰腺癌研究組（ESPAC)-3試驗，在切除的疾病患者中，直接比較氟尿嘧啶和吉西他濱的作用，發現生存無明顯差異（23個月vs.23.6個月；P=0.39)。

2.輔助放化療考慮到該疾病復發時的全身性特點，胰腺切除術后放療的作用是有爭議的。放療在局部區域復發的高風險以這種高風險伴隨的發病率的可能作用是有爭議的。然而，存在沖突的數據，主要來源于先前的研究：

(1)胃腸研究小組（GITSG)試驗隨機將患者分為放化療聯合維持化療組（n=21)對比單純手術組（n=22)。放化療組包括4000cGy分程放療與靜脈推注氟尿嘧啶聯合。隨后給予化療治療達2年。觀察到放化療組患者中位生存期顯著延長至20個月，而對照組僅為11個月。

(2)歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC)將218例胰腺和壺腹腫瘤患者隨機分為氟尿嘧啶為基礎的輔助放化療組（但沒有維持化療）和單純手術組。雖然治療組有生存獲益的傾向，但治療組和觀察組的中位生存期分別為17個月、13個月，而且5年生存率估計分別為23%和10%，沒有統計學差異。

赴美就醫服務機構愛諾美康CEO陳博士介紹說：目前我們已經轉診了超過200種類型的癌癥患者，約70%治療方案被改變，很多患者獲得了緩解，因此建議有條件的重大疾病患者可以考慮盡早出國，多一份選擇自然多一份希望。