晚期脂肪肉瘤，美國專家給出了新方案

患者于2021-2-12左右出現右大腿不適，觸及包塊，未在意。2021-2-14出現右大腿腫脹，疼痛，并逐漸加重。2021-2-23 MR：右側大腿后側肌肉異常信號。胸部CT：雙肺多發實性結節。2021-3-4行右大腿腫物穿刺活檢，病理符合去分化脂肪肉瘤（DDLPS）。2021-3-2開始口服安羅替尼12mg QD,連續服用2周，停1周。2021-3-9開始化療，用藥為：多柔比星脂質體40mg d1-2，異環磷酰胺3g，d1-5,Q3W，同時給予美司鈉。2021-3-14給予特瑞普利單抗240mg，每兩周一次。目前患者右下肢疼痛不適，影響行走。

由于肉瘤在國內發病率低，在北京腫瘤醫院主治專家積極參與下，愛諾美康聯系并預約了紀念斯隆凱特琳癌癥中心肉瘤專科主席William D.Tap博士，他是美國肉瘤基金會醫學委員會委員，也是NCCN軟組織治療指南專家組成員。并在3月31日進行了中外專家聯合會診，為患者制定治療方案。

William D.Tap博士開門見山指出，對于去分化脂肪肉瘤來說，NGS測序是非典型的，因為在12q、MDM2和CDK4中沒有看到特征性拷貝數的增加。Rb功能突變的缺失也是不典型的，因為這會使CDK4的外顯性缺失。BRCA2突變不具有致病性。強烈建議病理復核，因為準確的診斷是針對治療的關鍵。

如果是去分化脂肪肉瘤，蒽環類和異環磷酰胺是一個合理的方案。這通常可以控制快速增長的疾病，并允許根據毒性調整方案。如果對目前所用四種組合藥有反應，我認為是化療引起的反應。減少疾病負荷的可能性很低，因此希望得到穩定的結果。我們傾向于使用75mg/m2的阿霉素。不確定多柔比星是否具有相同的活性。我們也傾向于把異環磷酰胺劑量推到更高的范圍，7.5-14mg/m2。

有傳聞說去分化脂肪肉瘤對PD1抑制藥物有反應。然而，我們往往不把它作為一線治療。PD-1抑制劑聯合化療的療效/長期可行性也不確定——這些研究正在美國進行。吉西他濱和多西紫杉醇是治療去分化脂肪肉瘤的理想方案。這是二線治療可以考慮的。其他有活性的細胞毒性藥物是艾瑞布林，達卡巴嗪。

如果發現了CDK4和MDM2擴增，而RB突變感覺不準確，可以考慮使用CDK4抑制劑。然而，對于Rb功能突變缺失不推薦使用這種方法。Selenexor或MDM2抑制劑也可被視為典型的去分化脂肪肉瘤用藥，但本例的NGS結果不支持。

安羅替尼等多靶向酪氨酸激酶抑制劑在去分化脂肪肉瘤中往往活性最低。對于另一種診斷，如未分化多形性肉瘤或平滑肌肉瘤，可以提出不同的治療建議，后者可能有免疫組化CDK4、MDM2陽性和NGS匹配的特征。

對局部病變，特別是椎體病變，如果造成了臨床后遺癥的話，可以局部治療。如果得到控制/穩定性，也可以考慮原發灶的局部治療。北京腫瘤醫院主治專家與美國專家討論后，對于后續治療方案達成了一致，也為患者免去了去美國的舟車勞頓。希望患者在中外專家努力下，能獲得更好的療效。