晚期脂肪肉瘤，美國(guó)專家給出了新方案

患者于2021-2-12左右出現(xiàn)右大腿不適，觸及包塊，未在意。2021-2-14出現(xiàn)右大腿腫脹，疼痛，并逐漸加重。2021-2-23 MR：右側(cè)大腿后側(cè)肌肉異常信號(hào)。胸部CT：雙肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)。2021-3-4行右大腿腫物穿刺活檢，病理符合去分化脂肪肉瘤（DDLPS）。2021-3-2開始口服安羅替尼12mg QD,連續(xù)服用2周，停1周。2021-3-9開始化療，用藥為：多柔比星脂質(zhì)體40mg d1-2，異環(huán)磷酰胺3g，d1-5,Q3W，同時(shí)給予美司鈉。2021-3-14給予特瑞普利單抗240mg，每?jī)芍芤淮巍Ｄ壳盎颊哂蚁轮弁床贿m，影響行走。

由于肉瘤在國(guó)內(nèi)發(fā)病率低，在北京腫瘤醫(yī)院主治專家積極參與下，愛諾美康聯(lián)系并預(yù)約了紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心肉瘤專科主席William D.Tap博士，他是美國(guó)肉瘤基金會(huì)醫(yī)學(xué)委員會(huì)委員，也是NCCN軟組織治療指南專家組成員。并在3月31日進(jìn)行了中外專家聯(lián)合會(huì)診，為患者制定治療方案。

William D.Tap博士開門見山指出，對(duì)于去分化脂肪肉瘤來(lái)說(shuō)，NGS測(cè)序是非典型的，因?yàn)樵?2q、MDM2和CDK4中沒有看到特征性拷貝數(shù)的增加。Rb功能突變的缺失也是不典型的，因?yàn)檫@會(huì)使CDK4的外顯性缺失。BRCA2突變不具有致病性。強(qiáng)烈建議病理復(fù)核，因?yàn)闇?zhǔn)確的診斷是針對(duì)治療的關(guān)鍵。

如果是去分化脂肪肉瘤，蒽環(huán)類和異環(huán)磷酰胺是一個(gè)合理的方案。這通常可以控制快速增長(zhǎng)的疾病，并允許根據(jù)毒性調(diào)整方案。如果對(duì)目前所用四種組合藥有反應(yīng)，我認(rèn)為是化療引起的反應(yīng)。減少疾病負(fù)荷的可能性很低，因此希望得到穩(wěn)定的結(jié)果。我們傾向于使用75mg/m2的阿霉素。不確定多柔比星是否具有相同的活性。我們也傾向于把異環(huán)磷酰胺劑量推到更高的范圍，7.5-14mg/m2。

有傳聞?wù)f去分化脂肪肉瘤對(duì)PD1抑制藥物有反應(yīng)。然而，我們往往不把它作為一線治療。PD-1抑制劑聯(lián)合化療的療效/長(zhǎng)期可行性也不確定——這些研究正在美國(guó)進(jìn)行。吉西他濱和多西紫杉醇是治療去分化脂肪肉瘤的理想方案。這是二線治療可以考慮的。其他有活性的細(xì)胞毒性藥物是艾瑞布林，達(dá)卡巴嗪。

如果發(fā)現(xiàn)了CDK4和MDM2擴(kuò)增，而RB突變感覺不準(zhǔn)確，可以考慮使用CDK4抑制劑。然而，對(duì)于Rb功能突變?nèi)笔Р煌扑]使用這種方法。Selenexor或MDM2抑制劑也可被視為典型的去分化脂肪肉瘤用藥，但本例的NGS結(jié)果不支持。

安羅替尼等多靶向酪氨酸激酶抑制劑在去分化脂肪肉瘤中往往活性最低。對(duì)于另一種診斷，如未分化多形性肉瘤或平滑肌肉瘤，可以提出不同的治療建議，后者可能有免疫組化CDK4、MDM2陽(yáng)性和NGS匹配的特征。

對(duì)局部病變，特別是椎體病變，如果造成了臨床后遺癥的話，可以局部治療。如果得到控制/穩(wěn)定性，也可以考慮原發(fā)灶的局部治療。北京腫瘤醫(yī)院主治專家與美國(guó)專家討論后，對(duì)于后續(xù)治療方案達(dá)成了一致，也為患者免去了去美國(guó)的舟車勞頓。希望患者在中外專家努力下，能獲得更好的療效。