軟組織肉瘤復發，中美專家聯合制定后續方案

于女士，60歲。2009 年于浙江省xx醫院行后腹膜腫瘤剔除術+左卵巢囊腫剔除術+左輸卵管系膜囊腫剔除術+右卵巢打孔+子宮肌瘤剔除術，術后病理：（宮腔）少量破碎子宮內膜呈增生期反應，子宮平滑肌瘤，（左）卵巢單純性囊腫，（左）可符合輸卵管系膜囊腫所見，（后腹膜）脂肪瘤。2020 年 7 月查腹部 CT 提示：右下腹腹膜后占位（58*37*56mm）。2020-7-22行“剖腹探查術+腹腔黏連松解+右側輸尿管導管插入術+后腹膜腫瘤切除術”，術后病理提示：平滑肌肉瘤。術后未行其他治療。2022-4-26 復查影像提示：右側腹膜后團塊影（59mm*51mm），考慮肉瘤復發。2022 年 4 月28 日行腹膜后腫瘤切除+右側輸尿管部分切除+腹膜后淋巴結清掃+腹腔黏連松解+經輸尿管鏡右側輸尿管支架置入術。術后病理提示高級別肉瘤，符合平滑肌肉瘤,腔靜脈表面淋巴結1 枚，見腫瘤轉移。下一步擬行阿霉素+異環磷酰胺方案化療。

我們邀請了紀念斯隆凱特琳癌癥中心肉瘤專科主席Dr.William Tap，他也是美國肉瘤基金會醫學委員會委員、NCCN軟組織腫瘤治療指南專家組成員；以及中山腫瘤防治中心張教授一起為患者進行了中美聯合會診。

Dr.WilliamTap:與張教授和家屬一起詳細討論了患者現診斷為非子宮來源的平滑肌肉瘤（LMS）以及這一診斷的意義。討論了疾病的自然病程、病理生物學以及對于輔助化療目前缺乏一致的數據。LMS是一種來源于平滑肌的罕見腫瘤，常起源于子宮或包繞血管的平滑肌細胞。在腹膜后，平滑肌肉瘤常累及大血管，如腎靜脈或下腔靜脈。影像檢查或切除術中很容易發現這些血管的受累。腫瘤也可起源于小血管，但是相對更少見。LMS總體而言是具有復雜遺傳學特征的肉瘤，常伴隨著主要抑癌基因如TP53或RB的突變。有時候，二代測序檢查可能會發現其他驅動基因，可用于指導下一步治療。

兩位專家特別留意到患者2009年的切除手術，考慮其子宮平滑肌瘤切除術病史，懷疑是否為子宮平滑肌肉瘤。回顧2009年的切除術病理切片可能會有幫助，對近期的標本進行雌激素、孕激素受體的染色也會有幫助。另外一點，2009年手術中所見的腹膜后“脂肪瘤”，是否可能為腹膜后去分化型脂肪肉瘤（DDLS）伴平滑肌肉瘤分化。近期的病理和影像檢查提示MDM2 FISH檢測陰性，沒有良好分化的脂肪成分，所以這種可能性比較小。

兩位專家認為：擬診腹膜后LMS的話，建議術后影像學檢查。如果存在肉眼可見殘留病灶，建議化療，可以選用基于蒽環類藥物的方案或基于吉西他濱的方案。如果沒有肉眼可見殘留病灶，也可以選擇觀察等待，出現復發時再行治療。復發的可能性很高。然而我們不確定輔助治療是否會改變這點。另一種也是合理的選擇是，給予輔助治療，寄希望于其能清除殘留病灶。考慮到患者的疾病在初次切除術后復發，這種情況下應給予輔助治療，盡管我們不確定，化療是否會改變疾病的表現和自然病程。然而，在初次切除術后1.5-2年內出現復發的情況中，很多肉瘤專家傾向于選擇這種策略。如果決定進行輔助化療，國內現有方案阿霉素和異環磷酰胺是合理的方案，但考慮到副作用，建議選擇阿霉素+達卡巴嗪（阿霉素60mg/m2，達卡巴嗪1000mg/m2），每21-28天一周期，共6周期。對于任何基于阿霉素的方案，我們建議可能的情況下加用心臟保護藥物如：右雷佐生。

如果因為某種原因存在蒽環類禁忌癥（如心臟原因），建議使用吉西他濱為基礎的方案，如吉西他濱+多西他賽。在復發情況下，可以按照一線及二線治療中所使用過的藥物，考慮使用曲貝替定（加或不加蒽環類）治療【曲貝替定國內尚沒有批準】。除上述藥物外，長春瑞濱以及靶向VEGF的酪氨酸激酶抑制劑有時也有活性。很不幸，我們尚未在本病中看到免疫檢查點抑制劑單用或聯用的效果。輔助治療后，我們建議密切觀察，第一年每3個月復查影像學，第二年每4個月，第3-5年每6個月，此后每年復查直至第10年。

會診結束后，患者家屬對二位專家指定的方案非常滿意，也決定進一步到中山腫瘤防治中心進行后續治療。我們也將持續關注患者的病情變化，分享給更多的患者。