軟組織肉瘤復(fù)發(fā)，中美專家聯(lián)合制定后續(xù)方案

于女士，60歲。2009 年于浙江省xx醫(yī)院行后腹膜腫瘤剔除術(shù)+左卵巢囊腫剔除術(shù)+左輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)+右卵巢打孔+子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后病理：（宮腔）少量破碎子宮內(nèi)膜呈增生期反應(yīng)，子宮平滑肌瘤，（左）卵巢單純性囊腫，（左）可符合輸卵管系膜囊腫所見，（后腹膜）脂肪瘤。2020 年 7 月查腹部 CT 提示：右下腹腹膜后占位（58*37*56mm）。2020-7-22行“剖腹探查術(shù)+腹腔黏連松解+右側(cè)輸尿管導(dǎo)管插入術(shù)+后腹膜腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：平滑肌肉瘤。術(shù)后未行其他治療。2022-4-26 復(fù)查影像提示：右側(cè)腹膜后團(tuán)塊影（59mm*51mm），考慮肉瘤復(fù)發(fā)。2022 年 4 月28 日行腹膜后腫瘤切除+右側(cè)輸尿管部分切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+腹腔黏連松解+經(jīng)輸尿管鏡右側(cè)輸尿管支架置入術(shù)。術(shù)后病理提示高級別肉瘤，符合平滑肌肉瘤,腔靜脈表面淋巴結(jié)1 枚，見腫瘤轉(zhuǎn)移。下一步擬行阿霉素+異環(huán)磷酰胺方案化療。

我們邀請了紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心肉瘤專科主席Dr.William Tap，他也是美國肉瘤基金會醫(yī)學(xué)委員會委員、NCCN軟組織腫瘤治療指南專家組成員；以及中山腫瘤防治中心張教授一起為患者進(jìn)行了中美聯(lián)合會診。

Dr.WilliamTap:與張教授和家屬一起詳細(xì)討論了患者現(xiàn)診斷為非子宮來源的平滑肌肉瘤（LMS）以及這一診斷的意義。討論了疾病的自然病程、病理生物學(xué)以及對于輔助化療目前缺乏一致的數(shù)據(jù)。LMS是一種來源于平滑肌的罕見腫瘤，常起源于子宮或包繞血管的平滑肌細(xì)胞。在腹膜后，平滑肌肉瘤常累及大血管，如腎靜脈或下腔靜脈。影像檢查或切除術(shù)中很容易發(fā)現(xiàn)這些血管的受累。腫瘤也可起源于小血管，但是相對更少見。LMS總體而言是具有復(fù)雜遺傳學(xué)特征的肉瘤，常伴隨著主要抑癌基因如TP53或RB的突變。有時候，二代測序檢查可能會發(fā)現(xiàn)其他驅(qū)動基因，可用于指導(dǎo)下一步治療。

兩位專家特別留意到患者2009年的切除手術(shù)，考慮其子宮平滑肌瘤切除術(shù)病史，懷疑是否為子宮平滑肌肉瘤。回顧2009年的切除術(shù)病理切片可能會有幫助，對近期的標(biāo)本進(jìn)行雌激素、孕激素受體的染色也會有幫助。另外一點(diǎn)，2009年手術(shù)中所見的腹膜后“脂肪瘤”，是否可能為腹膜后去分化型脂肪肉瘤（DDLS）伴平滑肌肉瘤分化。近期的病理和影像檢查提示MDM2 FISH檢測陰性，沒有良好分化的脂肪成分，所以這種可能性比較小。

兩位專家認(rèn)為：擬診腹膜后LMS的話，建議術(shù)后影像學(xué)檢查。如果存在肉眼可見殘留病灶，建議化療，可以選用基于蒽環(huán)類藥物的方案或基于吉西他濱的方案。如果沒有肉眼可見殘留病灶，也可以選擇觀察等待，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時再行治療。復(fù)發(fā)的可能性很高。然而我們不確定輔助治療是否會改變這點(diǎn)。另一種也是合理的選擇是，給予輔助治療，寄希望于其能清除殘留病灶。考慮到患者的疾病在初次切除術(shù)后復(fù)發(fā)，這種情況下應(yīng)給予輔助治療，盡管我們不確定，化療是否會改變疾病的表現(xiàn)和自然病程。然而，在初次切除術(shù)后1.5-2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況中，很多肉瘤專家傾向于選擇這種策略。如果決定進(jìn)行輔助化療，國內(nèi)現(xiàn)有方案阿霉素和異環(huán)磷酰胺是合理的方案，但考慮到副作用，建議選擇阿霉素+達(dá)卡巴嗪（阿霉素60mg/m2，達(dá)卡巴嗪1000mg/m2），每21-28天一周期，共6周期。對于任何基于阿霉素的方案，我們建議可能的情況下加用心臟保護(hù)藥物如：右雷佐生。

如果因?yàn)槟撤N原因存在蒽環(huán)類禁忌癥（如心臟原因），建議使用吉西他濱為基礎(chǔ)的方案，如吉西他濱+多西他賽。在復(fù)發(fā)情況下，可以按照一線及二線治療中所使用過的藥物，考慮使用曲貝替定（加或不加蒽環(huán)類）治療【曲貝替定國內(nèi)尚沒有批準(zhǔn)】。除上述藥物外，長春瑞濱以及靶向VEGF的酪氨酸激酶抑制劑有時也有活性。很不幸，我們尚未在本病中看到免疫檢查點(diǎn)抑制劑單用或聯(lián)用的效果。輔助治療后，我們建議密切觀察，第一年每3個月復(fù)查影像學(xué)，第二年每4個月，第3-5年每6個月，此后每年復(fù)查直至第10年。

會診結(jié)束后，患者家屬對二位專家指定的方案非常滿意，也決定進(jìn)一步到中山腫瘤防治中心進(jìn)行后續(xù)治療。我們也將持續(xù)關(guān)注患者的病情變化，分享給更多的患者。