急性白血病移植后復(fù)發(fā)，美國專家如何破解治療困境？

魏先生，29歲?；颊?019年7月因“發(fā)熱伴咳嗽”起病，査血常規(guī):WBC 12. 4*10E9/L, HB 151g/L, PLT 34*10^9/L。骨髓涂片：增生明顯活躍，原粒47. 6%, MPO陽性率81.0%；白血病免疫分型: B系占有核細胞50. 21%, 表達CD34、D117、CD38、CD33、CD13、CD123、MP0、 HLA-A12；染色體:46, XY[20]；融合基因陰性；基因突變:CBPA雙突變。診斷為急性髓系白血病。

2019-07-24行IA方案（伊達比星10mg/m2/d, d1-3, 阿糖胞苷100mg/m2/d,d1-7），復(fù)查原幼為5.6%， 療效評估PR。2019-08-27再次行IA方案化療，療效評估CR, 復(fù)查原幼0.4%, 微小殘留MRD+。2019-11-13開始行大劑量阿糖胞苷鞏固，共4次，療效評估達CR, MRD-。2020-03-13行第3次IA方案鞏固治療，2020年4月結(jié)療。

結(jié)束化療后4個月，于2020-08-13復(fù)査骨穿，原幼33%, 提示復(fù)發(fā)。先后給予維奈托克+阿扎胞苷、CD38單抗+DHAG方案、克拉屈濱+阿糖胞苷+髙三尖杉酯堿、DAC+HAAG、HAAG+西達苯胺等多種方案化療，2021-03-03復(fù)查骨穿：原幼細胞占22. 5%；MRD：70.66%?；颊哂?021-03-10開始予DAC聯(lián)合改良BUCY預(yù)處理，2021-03-23回輸其父親外周血干細胞（A+供AB+）。

2021-03-29 (+6天) PB-STR: 53.9%；+13天PB-STR：99%。2021-6-24 起予地西他濱30mg/d*3d治療。2021-08-05口腔科活檢病理：(右上頜牙齦腫物)結(jié)合形態(tài)及免疫組化，符合髓系白血病累及。2021-8-24骨髓全片原幼細胞占69.00%。白血病免疫分型：分析81.4%的幼椎細胞群體為髓系表達，CD19+： 1.3%, FLT3+: 98.2%, CD123+： 0. 0%, CLL-1+： 42. 4%, CD7+： 84.9%, CD38+：98. 2%, WT1 ：0.68%, 染色體:46, XY, STR: 12.9%, 二代測序：CEBPA雙突變。HLA-LOSS:陽性。2021-9-26日予以MEA方案再誘導(dǎo)化療(米托蔥醒8mg qod*3次，依托泊苷10mg*5天，阿糖胞苷100mg*5天),  2021-10-12復(fù)查骨髓示全片原幼細胞占93. 50%。

國內(nèi)的治療方案是化療緩解后爭取二次移植，或者參加臨床試驗。患者在和主治醫(yī)師蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院夏醫(yī)生討論后，共同決定請美國白血病專家共同制定下一步方案。

愛諾美康幫助預(yù)約了美國白血病專家 M 教授。M 教授是希望之城惡性血液病轉(zhuǎn)化學(xué)系主席、白血病研究中心主席、NCCN急性髓系白血病治療指南專家委員會委員，同時擔(dān)任權(quán)威血液學(xué)期刊《Blood》雜志編委。希望之城是美國血液惡性腫瘤的先驅(qū)，也是首個骨髓移植突破16000例的醫(yī)院。

M 教授認為：本例是一個復(fù)雜的耐藥病例，患者幾乎嘗試了所有可行的化療，很難推薦尚未使用過的不同化療方案；移植后未發(fā)現(xiàn)新突變，因此也沒有其他適合的靶向療法。如果使用其他療法后達到完全緩解，且患者足夠健康，推薦進行二次移植，由于之前的供體是患者父親，而病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議二次移植選擇其他供體，最好的供體將是完全匹配的非血緣關(guān)系供體。在美國希望之城，我們會首先推薦使用抗體或CAR-T等臨床試驗。作為CAR-T試驗的橋接治療，一種可嘗試的方案是地西他濱20mg/m2 D1-D10和維奈托克400 mg D1-28，推薦使用該療法是為了盡量控制病情，同時不會產(chǎn)生很多副作用；在移植后復(fù)發(fā)的患者中，我們看到使用該療法取得了良好的效果。另一種可嘗試的方案是阿糖胞苷和格拉吉布（glasdegib），但尚不清楚它能否清除這種耐藥白血病細胞。

此外，會診中夏醫(yī)生提到患者的基因檢測表明可能會對硼替佐米、順鉑和卡鉑發(fā)生反應(yīng)。但 M 教授不推薦使用順鉑和卡鉑，因為會產(chǎn)生很多副作用，包括腎毒性。并指出Walker等人在2016年發(fā)表了一篇研究硼替佐米、米哚妥林和MEC的文章。研究中20例難治性或復(fù)發(fā)性疾病患者在1期試驗中接受了治療，取得了很好的效果。完全緩解率達到56.5%。然而這項研究是5年前進行的，但沒有效度研究。由于患者檢測表明硼替佐米可能有益，他可以嘗試這種治療方案。開始治療前，應(yīng)接受超聲心動圖檢查。米哚妥林是一種蒽環(huán)類藥物，因此在實施治療之前，需要確保患者的心臟功能正常。

會診結(jié)束后，患者及主治醫(yī)生表示將充分考慮美國的建議，并積極尋求CART治療的臨床試驗。

溫馨提醒：案例分享僅供患者參考，不作為治療建議。治療方案請以主治醫(yī)生制定為準。