乳腺癌術后，真的需要放療嗎？

尹女士，66歲。2023年3月發現左乳有一結節，質硬，無疼痛、無乳頭溢液。

2023年5月乳腺超聲：左乳1-2點距乳頭2cm探及低回聲，大小37*29*35mm，邊界不清晰，形態不規則，邊緣毛刺，呈蟹足樣改變，內部回聲不均勻，見散在點狀強回聲，周邊見高回聲暈征彩色血流條狀，(BI-RADS分級:4C)。左側腋下探及數個低回聲，較大者大小29*21mm邊界清晰。2023-6-20行左側乳腺腫塊, 左腋窩淋巴結穿刺，病理提示左乳浸潤性癌，左側腋窩淋巴結纖維結締組織間見浸潤性癌。

2023-6-30行左側乳腺腫塊擴大切除, 左側乳房筋膜組織瓣成形術,左腋窩淋巴結清掃。術后病理提示：左乳腺浸潤性導管癌IlI級，淋巴結（11/23），IHC: ER (+，40%，中強)，PR (+，60%,強)，Her-2(0)。

上海專家建議術后進行放療，化療，然后進行內分泌治療。

面對術后的諸多治療以及可能的副作用，患者非常焦慮，希望能夠找到美國更好的醫療資源幫助她進行醫療決策。我們幫助她預約了希望之城女性腫瘤中心主任 J 教授，她也是美國NCCN乳腺癌指南專家組成員。J 教授在視頻中告訴患者，診斷是pT2N3M0，III期，ER陽性，PR陽性，HER2陰性乳腺癌。推薦的化療方案是多柔比星（阿霉素，考慮其有心臟早搏史，給予阿霉素脂質體可能更好）和環磷酰胺4個周期，然后使用紫杉醇（泰素）4周期。之后接受激素治療阿那曲唑（瑞寧得）5年，并持續每天使用阿貝西利（唯擇）2年。此外，還應使用唑來膦酸（Reclast）4mg，每6個月給藥一次，共6次。該藥物有助于骨骼健康，也可以預防乳腺癌復發。患者使用該方案的治愈率為40-50%。

由于患者切除了23個淋巴結，我們很難確定放療的益處。她未接受根治性切除，但有研究表明，完成了大量淋巴結清掃等效于進行放療，盡管研究中大多數女性沒有那么多的陽性淋巴結。在這種情況下，放療是推薦使用的。然而，鑒于患者已切除23個淋巴結，若放療則淋巴水腫風險較高。如果不做放療，那么復發的風險也只會輕微增加，因為她將接受的其他治療如激素療法、阿貝西利和唑來磷酸都會降低癌癥復發風險。

在越來越多的病例中，我們會優先進行手術而非化療。如果知道患者有11/23個陽性淋巴結，也許先做化療是有益的。但先期手術是正確的選擇。患者應接受BRCA1和BRCA2突變檢測。如果呈陽性，則在治療計劃中增加奧拉帕尼（利普卓），用藥時機為化療后給藥，與激素治療聯合使用。可以通過外周血檢測BRCA1和BRCA2突變。

關于隨訪，通常不進行常規CT或骨掃描。醫生檢查是發現皮膚或淋巴結復發的重要環節，如果患者出現任何癥狀，則可以進行CT或骨掃描。為了降低復發風險，我們建議患者每周鍛煉150分鐘并限制體重過度增加。遠程會診后，患者表示會遵循美國專家的建議，不進行放療，“既保證效果，又能防止諸多副作用，這正是我期待的治療方式！”

溫馨提醒：案例分享僅供患者參考，不作為治療建議。治療方案請以主治醫生制定為準。