胰腺癌術后高危復發，美國胰腺癌指南主席給出個性化方案

患者發現CA19-9升高近2年。2021-12-31常規體檢行腹部CT平掃未見異常。2022-4出現惡心，食欲差，無腹部疼痛。2022-6腹部CT提示：胰腺體部低強化灶，胰腺癌伴上游胰管擴張及慢性炎性改變可能性大，周圍多發淋巴結，考慮淋巴結轉移可能大。2022-7-10北京協和醫院行達芬奇機器人輔助黏連松解、根治性胰腺體尾及脾切除。術后病理提示：胰腺低分化腺癌，淋巴結轉移（14/15）。目前患者恢復良好，近1年來體重下降6kg。既往糖尿病史20年，高血壓病史5年。尚未行術后治療。

因患者年齡偏大，北京、上海專家對于術后的治療，意見不統一，有堅持標準FOLFIRINOX方案的，也有建議但用吉西他濱的。甚至有醫生建議術后不化療。

糾結中，患者在8月初找到我們希望預約美國最好的胰腺癌專家會診。我們在不到2周內幫助患者預約到了Margaret A. Tempero博士，她是UCSF醫學中心胰腺專業主任、胰腺癌項目負責人、也是美國NCCN胰腺癌治療指南專家組主席、美國臨床腫瘤學會（ASCO）前主席、NCI臨床腫瘤學研究 (CONC) 首任主席，是名副其實的胰腺癌專家，甚至很多美國患者想預約該專家都排到了3個月后。

2022年8月15日，患者家屬和醫生進行了視頻溝通。視頻門診中，Tempero博士提到，患者為79歲男性，已經行遠端胰腺癌根治術+脾切除，15枚淋巴結中共14枚陽性。初診時，影像學檢查可見淋巴結轉移，但無術前輔助治療。主要的合并癥是長期糖尿病。腫瘤分子學檢測顯示RAS野生型、MSS、TMB 3.99、BRAF基因融合。

根據AJCC分期，這其實是IV期腫瘤。但是分期是有爭議的，要看腹膜后淋巴結是否在手術范圍內確定。目前不用管這些語義之爭，患者預后不佳，復發風險很高。然而，考慮到腫瘤RAS野生型，可能侵襲性沒有那么高。

盡管患者年齡較大，但是患者狀態很好。建議術后8周化療，采取FOLFIRINOX方案【奧沙利鉑、伊立替康、5FU、亞葉酸鈣】，但是需要采用個性化的方式，第一周期會從FOLFOX開始【奧沙利鉑、5FU、亞葉酸鈣】。如果耐受良好，從下一周期開始加入伊立替康，但是會將所有藥物減量20%，并略去5-FU推注（bolus），以此增加患者對化療的副作用。開始治療前，應當復查術后CT來確保沒有早期疾病進展，并檢查基線CA199水平。完成12周期治療后，建議定期復查CT以監測病情變化至少五年【頭三年每3個月一次，此后兩年每6個月一次】。如果疾病復發，那么可以考慮使用達拉非尼和曲美替尼治療。盡管該治療主要用于BRAF V600E突變，其在有些攜帶BRAF融合的腫瘤也會有效。另一種標準的化療方案是吉西他濱+白蛋白紫杉醇。

關于國內專家提到加入貝伐單抗，Tempero博士指出已經有大規模臨床試驗證實貝伐單抗在當前情況中無效，但是研究中主要納入RAS突變患者，對于本例患者來說我們不知道其有效性，該藥通常耐受良好，盡管也有一些不良反應。患者復發風險確實很高，但是認為對于個體患者談百分比意義不大，應積極治療以降低復發概率。

會診后家屬表示，因為擔心化療的副作用，所以對化療一直有抵觸心理，美國專家給出的個性化治療方案充分考慮到了病人的承受力，“讓我們增加了戰勝癌癥的信心”，愛諾美康也將持續定期隨訪患者，并衷心祝愿他戰勝癌王，創造奇跡。