胰腺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移 美國醫(yī)院有沒有好辦法？

燕先生，男，55歲，來自中國。2018年2月查腹部CT提示：胰腺體尾部改變，考慮占位性病變繼發(fā)胰腺炎可能性大，不排除胰腺癌，病灶與鄰近脾動(dòng)靜脈分界不清，腹腔及腹膜后小淋巴結(jié)顯示。2018年2月28日行“胰體尾脾臟切除術(shù)+左腎上腺切除術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理提示：低分化導(dǎo)管腺癌，侵及胰周脂肪，神經(jīng)侵犯（+），鏡下可見片狀壞死，脈管癌栓（-）。

切緣情況：標(biāo)本后切緣＜0.1cm可見癌組織，胰腺切緣（-），前切緣（-）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：胰周淋巴結(jié)（0/5））。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后未行進(jìn)一步治療。2018年5月27日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)稍低密度影，考慮肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能。基因檢測(cè): EGFR陰性, PD-1（淋巴細(xì)胞少+），PDL-1（-）。患者家屬考慮出國看病，但對(duì)國外治療有些疑問，因此希望先進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢。

愛諾美康根據(jù)患者病情，推薦了NCCN指南制定的醫(yī)院，并預(yù)約了Dr. Vincent副教授進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢，他2013年被Castle Connolly評(píng)為“美國BEST醫(yī)生”之一。NCCN，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensive Cancer Network）,是美國21家知名腫瘤中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)組織, 每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師包括中國專家的認(rèn)可和遵循。持續(xù)更新的NCCN指南已成為國際公認(rèn)的腫瘤界臨床實(shí)踐規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)! 中國的腫瘤治療方案，也是結(jié)合美國NCCN治療指南和國內(nèi)藥物實(shí)際情況而修改制定的。

Dr. Vincent副教授認(rèn)為：四期胰腺癌的治療主要是全身性細(xì)胞毒性化療。2種更好的化療方案分別是FOLFIRINOX化療和吉西他濱（gemcitabine）+萘普生紫杉醇（nab paclitaxel）化療。在PRODIGE試驗(yàn)中，F(xiàn)OLFIRINOX化療方案擁有高的反應(yīng)率，高達(dá)32%，但此治療方案也有更高的毒性。在MPACT試驗(yàn)中，吉西他濱+萘普生紫杉醇化療的報(bào)告反應(yīng)率為24%。

對(duì)于四期癌癥，化療能延緩癌癥的生長(zhǎng)，但不能根除癌癥組織。長(zhǎng)期堅(jiān)持化療有助于提高總生存率。這一點(diǎn)對(duì)于選擇化療方案是很重要的。在美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中，對(duì)于體力狀態(tài)較好的患者推薦使用FOLFIRINOX化療。由于該方案具有血液毒性（如中性粒細(xì)胞減少、貧血和血小板減少等），需要提供生長(zhǎng)因子支持。此外值得注意的一點(diǎn)是，奧沙利鉑（oxaliplatin）化療會(huì)導(dǎo)致累積和不可逆的神經(jīng)病變。為了防止嚴(yán)重的不可逆神經(jīng)病變，奧沙利鉑化療方案需要在6-8個(gè)療程后中斷，同時(shí)不得繼續(xù)使用萘普生紫杉醇（也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變）進(jìn)行化療。5-FU會(huì)引起口腔潰瘍、手-足綜合征和腹瀉。伊立替康（irinotecan）化療可引起膽堿能性腹瀉或遲發(fā)性腹瀉。

吉西他濱+萘普生紫杉醇化療也引起血液學(xué)毒性。萘普生紫杉醇可引起神經(jīng)病變，與奧沙利鉑相比不可逆性較弱。吉西他濱（gemcitabine）副作用較罕見，如間質(zhì)性肺炎和溶血尿毒癥綜合征。

鑒于患者年齡較小，應(yīng)當(dāng)考慮家庭遺傳因素。應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行基因檢測(cè)，因?yàn)橐恍┩蛔兝鏐RCA突變對(duì)鉑類化療和PARP抑制劑反應(yīng)良好。也可將腫瘤組織進(jìn)行下一代測(cè)序，尋找可操做的突變。胰腺癌患者僅有約3%有Germline BRCA突變，約1%-2%為微衛(wèi)星不穩(wěn)定胰腺癌。在美國，微衛(wèi)星不穩(wěn)定腫瘤患者可以用檢查點(diǎn)抑制劑治療，并且有較高的報(bào)道反應(yīng)率。

如果有可能，我建議患者參見臨床試驗(yàn)，目前有臨床試驗(yàn)著眼于聯(lián)合化療和免疫治療。我不能預(yù)測(cè)你的生存期，但是先前的研究表明，放棄治療的患者生存期在3-6個(gè)月左右。Dr. Vincent副教授指出，胰腺切除術(shù)后，一些患者需要胰酶來幫助消化脂肪。建議少量多餐。避免食用油炸食品或油膩食品等；紅肉應(yīng)當(dāng)減少；乳制品應(yīng)當(dāng)減少以避免腹部脹氣；營(yíng)養(yǎng)奶昔如Ensure、Boost和Glucema有助于補(bǔ)充飲食，應(yīng)當(dāng)選用低糖型，并加入豆腐或其它食品進(jìn)行調(diào)配以降低甜度。

遠(yuǎn)程咨詢結(jié)束，患者家屬對(duì)于美國專家給出的新化療方案非常認(rèn)可，盡管對(duì)于化療的各種副作用心存忌憚，但美國醫(yī)生把需要注意的副作用說的明明白白，“知道才能更好避免”，這也進(jìn)一步增加了他們出國看病的信心。愛諾美康建議，對(duì)于病情嚴(yán)重或者對(duì)于出國看病有疑慮的患者，完全可以通過遠(yuǎn)程的方式了解美國治療方案和預(yù)期，避免機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱影響決策。