宮頸癌影像學(xué)進(jìn)展了，為何美國(guó)專家卻說(shuō)“可以先不治療”

患者2018年9月因“宮頸上皮內(nèi)瘤變”行“腹腔鏡下全子宮+雙附件切除+盆腔粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理：宮頸胃型腺癌中分化,病理分期 1b1 期。術(shù)后給予序貫放化療：多西他賽+奧沙利鉑，3周期，之后行外放療+后裝放療，放療后再次化療1周期。

2019年8月（術(shù)后1年）PET-CT提示：陰道殘端右上方軟組織腫塊影放射性濃聚，SUV約13.1，大小約 3.6x4.2cm，包繞右側(cè)輸尿管，與膀胱壁分界不清，其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶。

2019年9月行陰道殘端廣泛切除+腹膜后腫物切除+膀胱部分切除+腹膜后淋巴結(jié)活檢+右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后病理：腺鱗癌中分化，HPV 陰性。術(shù)后行“紫杉醇+順鉑”化療4周期。術(shù)后基因檢測(cè)：STK11 突變+ MDM2 擴(kuò)增 + TP53-Q38*L265P突變。

2020年2月28日至2020年12月28日給予口服西羅莫司。

2022年11月30日，MR提示“右側(cè)盆壁、閉孔內(nèi)肌上方異常信號(hào)灶，較大層面約32mmx23mm，考慮轉(zhuǎn)移，較前增大；右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，短徑約8mm，考慮轉(zhuǎn)移，較前增大”。2022年12月16 日給予碘125粒子植入術(shù)，閉孔內(nèi)肌植入 53 顆粒子。

2023 年1月30日至6月9日，行替雷利珠單抗200mg+貝伐珠單抗 400mg，Q21d，共7周期。2023 年7月7日 PET-CT提示：左鎖上、雙側(cè)隔腳后、腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、雙側(cè)髂總血管旁、右側(cè)髂外血管旁及右側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)代謝略活躍/活躍,考慮轉(zhuǎn)移。其中最大病灶：左鎖上淋巴結(jié) SUV7.4，大小約 0.9*1.2cm；右側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié) SUV8.7，大者約 1.9*2.4cm。

2023年7月18日至11月23日行“吉西他濱+順鉑”方案化療5周期，第6周期單用吉西他濱。2023.12.07-12.20給予口服卡培他濱14天。2023.12.28 給予口服卡培他濱 14天聯(lián)合替雷利珠單抗1周期。

2024-1-6腹股溝超聲：與2023-09-19前次檢查相比，右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)（較大約25x17mm，之前約23x13mm），考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，較前次檢查增大。左側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)幾個(gè)淋巴結(jié)（較大約31x9mm, 之前未見(jiàn)異常淋巴結(jié)）。

2024.01.12 行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)及左鎖骨上淋巴結(jié)行穿刺，并行微波消融治療。左側(cè)腹股溝新增淋巴結(jié)病理提示：轉(zhuǎn)移癌。目前患者一般情況可，左側(cè)腹股溝有疼痛感。右腿疼痛加重、腫脹，需口服止疼藥（塞來(lái)昔布）緩解疼痛。既往史：診斷黑斑-息肉綜合征（Peutz-Jeghers syndrome,PJS）多年。

已經(jīng)用完了現(xiàn)有的療法，國(guó)內(nèi)專家建議患者參加臨床試驗(yàn)。患者希望了解美國(guó)更好的治療方式，針對(duì)患者罕見(jiàn)的宮頸癌（病理類型：胃型腺癌），愛(ài)諾美康推薦并預(yù)約了紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心婦科腫瘤中心Jason A. Konner教授，他是美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)前專家組委員、美國(guó)婦科腫瘤協(xié)作組（GOG）醫(yī)學(xué)建議委員會(huì)委員、Journal for Clinical Oncology、Oncologist權(quán)威期刊編委。

Konner教授認(rèn)為：該患者患有非常罕見(jiàn)的宮頸癌亞型，同時(shí)患有黑斑-息肉綜合征。中國(guó)的醫(yī)生提供了非常好的治療。她接受了多線療法，包括化療、手術(shù)、免疫治療和放療。

她最近對(duì)活檢顯示的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了微波消融。病理提示存在印戒樣細(xì)胞，這似乎是不好的預(yù)兆，但現(xiàn)階段我會(huì)依據(jù)臨床表現(xiàn)而非影像表現(xiàn)來(lái)衡量疾病的侵襲性。盡管經(jīng)過(guò)大量治療，疾病仍持續(xù)存在，但除此之外，從描述來(lái)看，該疾病在臨床上似乎不具有侵襲性。如果目前微波消融能有效控制淋巴結(jié)腫大，可以考慮觀察，不進(jìn)行治療。患者的疾病可能對(duì)PD-1抑制劑無(wú)效。可以考慮聯(lián)用PD-1和CTLA-4抑制劑，但目前該療法可能讓患者承受過(guò)多的毒性，而沒(méi)有明顯益處。

我建議對(duì)近期的腹股溝淋巴結(jié)活檢進(jìn)行免疫組化，以檢測(cè)腫瘤的HER2蛋白表達(dá)。如果HER2呈陽(yáng)性，那么可以考慮HER2靶向藥物。例如，目前可以考慮曲妥珠單抗輔助治療。如果疾病進(jìn)展，可使用德曲妥珠單抗。如果腫瘤HER2表達(dá)低，則不使用曲妥珠單抗，但病情進(jìn)展時(shí)可考慮德曲妥珠單抗。如果HER2陰性，那么我建議觀察直至病情進(jìn)展。如果屆時(shí)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)或放療，且患者此時(shí)沒(méi)有過(guò)度的周圍神經(jīng)病變，那么可以考慮GEMOX化療方案（吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑）。據(jù)我所知，美國(guó)目前尚沒(méi)有針對(duì)STK11突變的胃型宮頸腺癌的臨床試驗(yàn)。

我贊成對(duì)最近的活檢再次進(jìn)行NGS檢測(cè)。可能不一定有幫助，但考慮該病例的不確定性，發(fā)現(xiàn)新的靶標(biāo)可能是有益的。

會(huì)診結(jié)束后，患者表示“在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療方案的前提下，美國(guó)專家提供了多種治療選擇，給了我很大的信心！”，患者將結(jié)合美國(guó)方案，與國(guó)內(nèi)主治醫(yī)生討論后續(xù)的治療方案，我們也衷心祝愿她早日戰(zhàn)勝癌癥。