國內晚期膽管癌常用的治療方法并不正確

患者汪先生，70歲，男性，2016年5月出現腹痛。上消化道內鏡檢查未見異常，腹部CT顯示肝臟尾狀葉4.5cm腫塊。隨后行PET/CT檢查，見肝腫塊及多發骨轉移，累及肋骨、左側髂骨、左側髖臼以及左側股骨。2016年11月行MRI檢查證實存在多發骨轉移。2016年11月15日，患者行左側髂骨病灶活檢，顯示中低分化腺癌，免疫組化CK19陽性、CK7陽性、CK20陰性。

患者的結腸鏡檢查結果顯示非惡性。未發現其他原發灶，患者被診斷為KRAS突變轉移性膽管癌。2016年11月至2016年12月，開始接受6周期EGFR抑制劑，尼妥珠單抗治療。同時接受了吉西他濱和順鉑化療2周期。

美國哈佛附屬丹娜法伯癌癥研究院腫瘤專家咨詢意見：

吉西他濱和順鉑是治療轉移性膽管癌的標準一線方案。其依據是APCO2試驗，這項試驗對在每個21天的周期中的第1天和第8天聯合應用吉西他濱1000mg/m2和順鉑25mg/m2與單獨應用吉西他濱進行了比較。試驗表明，聯合應用鉑類與單獨應用吉西他濱相比，中位總生存獲益約3個月（Valle,NEJM,2010）。因此，贊同使用吉西他濱和順鉑的建議。然而，由于患者出現了明顯的血小板減少，可以減少吉西他濱與順鉑的劑量，以改善耐受性。

美國專家不建議繼續尼妥珠單抗治療，特別是考慮到患者患有K-ras突變腫瘤。一項II期BINGO試驗對吉西他濱/奧沙利鉑（GEMOX）+西妥昔單抗（另一種與尼妥珠單抗相近的EGFR抗體）聯合用藥與GEMOX單獨用藥進行了對比(Malka,etal,Lancet Oncology,2014)。國內考慮對肝臟轉移瘤行TACE，美國專家建議TACE是一種對肝臟的直接治療，對肝細胞癌的療效優于膽管癌，在患者具有多發骨轉移的情況下不具有該療法的指征。

目前，在治療有效且患者耐受的情況下，美國專家建議繼續吉西他濱和順鉑治療，但需要減少劑量?；颊叱霈FK-ras突變，但未見肝內膽管癌可能出現的其他突變，如IDH突變、FGFR2融合、PIK3CA突變、BRAF突變或HER-2畸變，建議重新進行基因檢測以便確認不存在假陽性。如果確實存在K-ras突變，可以考慮考比替尼聯合阿特朱單抗治療或其他同類藥物。該聯合用藥在K-ras突變轉移性結直腸癌的治療中得到了肯定，并且正處于治療晚期實體腫瘤的試驗階段。

在一些實體瘤中，PD-L1陽性、微衛星不穩定（表達）和高突變負荷對免疫療法都有較好的反應?？梢詫δ[瘤進行這些檢查。在一項I期Keynote028試驗中，PD-L1陽性>1%的晚期化療難治性膽管癌患者，對派姆單抗的總體響應率為17%，另外16%的患者病情穩定，一些患者在該治療中的獲益超過一年。