膽囊癌，美國專家說“您用的是西方腸癌患者的劑量”

患者68歲，男性，來自中國。2021-12-23行上腹部增強CT：膽囊底部壁明顯增厚、強化，不除外膽囊癌。2022-01-12?膽囊擴大切除術+胰腺病損切除術+腹腔巴結清掃術，術后病理：中-低分化腺癌。術后分期 pT3N1M1 IVB期。之后出現感染、出血等并發癥，給予對癥處理后好轉。

2022年4月初：CA199 1200U/ml，CA12552.3U/ml。上腹增強MRI：膽囊MT術后，肝右葉見兩枚小于8mm結節狀T1WI低、T2WI高信號影，增強后見環形強化，右中腹側壁強化灶，較2022-1-4 MRI新出現。胸部CT未見異常結節。

2022-04-08開始給予GP?案化療：吉西他濱1.5gd1、d8+順鉑40mg d1、d8，共8周期，末次化療日期2022-09-23。4周期后復查影像：右腹壁結節、肝內可疑結節均CR，化驗CA199：10.2U/ml。

2022-07胸部CT：左肺上葉尖后段及左肺下葉背段?結節4-5mm。2022-10-28胸部CT平掃：兩肺多發結節灶，最大位于右肺下葉后基底段（大小14*12mm），對?2022-07-17?病灶新增；2022-11-01 PET-MRI提示：雙肺下葉多發?結節，右肺下葉結節較?（直徑1.0*0.8cm），代謝未?增?，縱膈內淋巴結顯示（直徑1.1cm, SUVmax=4.1），腹腔未?明顯異常強化灶。

2022-11-05 ?帕博利珠單抗+侖伐替尼方案治療2周期。治療前ca199：20.8Uml正常，2周期結束后124.9U/ml，升?。2022-12-18因新冠肺炎，停用上述方案。

2022-12-19胸部CT平掃：兩肺多發結節灶，部分新增，最大位于右肺下葉后基底段（大小26*18mm）。CA199進?性升??749.2U/ml。

2023-02-21開始再次?GP?案化療5周期（劑量不變），末次化療時間2023.4.25。5周期化療后CA199下降到正常上限附近。CT提?肺內炎癥基本完全消退，雙肺后下部結節總體穩定，有輕微進展和沿著胸膜播散趨勢。

2023-4-18PET-MR提示：雙肺多發結節、腫塊影，直徑約 0.5-3.1cm，以胸膜下分布為主，部分代謝增高，SUVmax為2.32，較2022.11.1 PET/MRI 增大、增多，轉移可能。2023-05-12行右肺腫塊穿刺，病理：散在分泌黏液的腺癌組織。

2023-5-20、6-10給予帕博利珠單抗、卡培他濱（1500mg）、奧沙利鉑（190mg）方案化療，手足綜合癥明顯，周圍神經損傷比較明顯（雙足麻木明顯）。CA 199 有所下降（97 降到55）。

由于治療的副作用，家屬希望了解美國蕞好的治療方案。我們推薦并預約了安德森癌癥中心胃腸腫瘤專家J教授，他也是美國NCCN治療指南的專家組成員。他建議患者將卡培他濱劑量進一步減至每天1000mg，每天兩次；與西方患者的傳統用量相比，他可能在較低劑量下獲益。同樣地，患者使用奧沙利鉑的劑量范圍為85-130mg/m2，他服用的劑量并沒有錯，但這是西方結腸癌患者使用的劑量；對于膽囊癌，建議不超過85mg/m2，如果無法耐受，則減至65mg/m2。

J教授建議減低當前的化療劑量并繼續使用至少兩個月，然后再進行一次掃描以評估治療效果。如果疾病仍然進展，只要ECOG評分合理，我們可以考慮替代方案，在中國S1（替吉奧）是一種可選方案。此外，臨床試驗也是不錯的選擇。針對這種癌癥有正在研發的新免疫藥物和新藥。鑒于CerbB-2檢測呈弱陽性，我還建議做FISH檢測，看看可否使用新的HER2靶向藥物。患者的基因檢測報告，目前未見可治療的突變。除了化療，他還需進行活動和鍛煉，每天散步兩到三次，并接受營養咨詢，補充充足的熱量。

有很多患者甚至國內的一些醫生都想當然認為美國人種與中國不同，美國醫生通常使用的劑量都會比中國醫生大，而事實上，通過該案例，我們發現美國更多的是個性化的治療方案和劑量。我們也衷心希望患者能在新方案的指導下，在副作用蕞低的情況下獲得更好的療效。