他肺癌多發轉移，奧希替尼耐藥后，美國專家如何建議？

魯先生，2019年10月體檢時胸部CT：左肺下葉結節，提示惡性，另見前縱膈內結節。 2019-10-31胸部CT增強：左肺下葉結節（24mm），邊界欠清，伴分葉；前縱膈見結節狀軟組織影，大小2.7cm。2019-10-31行VATS左肺下葉切除+前縱膈腫瘤切除術。術后病理提示：（左下葉）漫潤性腺癌，淋巴結4/12, 縱膈胸腺脂肪組織增生。

2019-12-4開始培美曲塞+順鉑, 化療4周期，末次化療時間2020-2-13。化療結束后，行局部放療20余次，2020-5結束放療。

2020-9-3查PET: 1)左肺下葉術后缺如，術區未見明顯增厚及異常糖代謝增高; 前縱隔術區少許積液: 2) L2椎體骨質破壞伴糖代謝增高，考慮腫瘤轉移; 3) 左側胸腔積液局部包裹，伴左肺下葉節段性膨脹不全; 左側胸膜肥厚伴糖代謝輕度增高，腫瘤轉移待排: 4)兩側肺門及縱隔內數枚小淋巴結糖代謝輕度增高，腫瘤轉移灶治療后改變待排。

2020-9-5給與紫杉醇脂質體+卡鉑+貝伐單抗+派姆單抗一次。

2020-9抽血基因檢測，結果提示EGFR 19del (+)。

2020-9-24開始服用奧希替尼。

2023年7月出現雙眼前黑影飄動，頭痛，眼底照相見視乳頭水腫、出血。

2023-7-24 PET-CT提示L2椎體局部骨質密度混雜伴糖代謝不均勻增高，考慮腫瘤轉移治療后仍具部分腫瘤活性；T10-12椎體密度欠均伴糖代謝不均勻增高（SUVmax 4.7），較前新增。

2023-9-5開始給予L2椎體、T10-12椎體局部放療。

2023-9-12頭顱MR提示：腦內及腦膜多發異常強化灶。抽血查基因檢測：未發現EGFR及其他耐藥性突變。

2023-10-14開始全腦全脊髓放療，因頻發發作癲癇，暫停。上海權威醫院建議姑息治療。

患者家屬希望了解美國有無更好的治療方案。愛諾美康推薦并預約了紀念斯隆凱特琳癌癥中心臨床研究副主席Gregory J. Riely博士，也是NCCN肺癌治療指南專家組成員。

視頻中，Riely博士告訴患者，他有EGFR突變型肺癌，使用奧希替尼后疾病進展，伴中樞神經系統和脊柱病變。他完成了腦部和脊椎放療，并接受了全腦放療的部分療程。目前的臨床狀態主要是精神狀態改變和癲癇發作。

采用放療來治療肺癌中樞神經系統轉移是合理的，但患者目前的體力活動狀況會限制獲益的可能性。腦室腹腔分流術有時也值得嘗試，尤其是在大容量腰穿能帶來臨床益處的情況下。

下一步建議考慮腰椎穿刺以確認軟腦膜疾病，并排除感染或其他導致精神狀態改變/癲癇發作的原因。如果沒有癲癇的證據，建議使用皮質類固醇治療，如地塞米松。可以考慮重新使用高劑量奧希替尼（每天160mg），看看是否有臨床改善，因為有研究顯示疾病閃爍現象會致使癥狀迅速減少。

此外，還可以選擇埃萬妥單抗聯合拉澤替尼。但由于患者的臨床狀態不好，其有效率10%左右。如果上述治療無效，其他治療選擇包括帕曲妥單抗（Patritumab）、或多西他賽或吉西他濱化療，但需要結合患者當時的身體狀態來選擇。

會診結束后，患者表示： “國內沒有任何后續方案，美國專家卻給了我諸多選擇，盡管有效率不高，但有希望好過絕望。等我身體恢復一下，我將赴美進行后續所有治療。”