美國會診：晚期肺癌，靶向藥還是靶向+化療？

患者余女士，45歲。2025年2月初出現咳嗽，咳痰，咯血，2025-02-11查胸部CT提示：右肺中下葉感染性病變，部分實變，右肺下葉局部呈團片狀。給予抗感染治療，效果不佳。

2025-2-21患者咯血較前加重，為鮮紅色痰，每天咯10次鮮紅色血痰，總量約100ml/24h。為進一步降低后續出血風險，于2025-3-5行支氣管動脈造影+栓塞術。術后咯血較前減少。

于2025-3-10行超聲支氣管鏡引導經支氣管針吸活檢術，EBUS引導下于右下肺包塊穿刺。病理回報：腺癌。基因突變檢測：EGFR 19外顯子突變。2025-3-14 PET-CT提示：右肺下葉基底段近肺門處糖代謝增高腫塊多系肺Ca，伴右肺門淋巴結、肝臟及骨骼多處轉移。

目前患者一般情況可，活動正常，大小便無異常。

國內專家的治療方案是：口服伏美替尼。

家屬希望了解美國更好的治療方案，我們推薦并預約了全美排名前五的癌癥中心-希望之城的R教授提供遠程會診（從患者提供病歷，到預約到專家遠程，僅僅兩個工作日）。R博士是希望之城癌癥中心腫瘤內科與研究系教授、主席，美國NCCN專家組董事、《Journal of Carcinogenesis》聯合主編，是全美頂級的肺癌靶向治療專家。

2025-3-28早上7點，R博士和中國醫生、患者家屬進行了三方視頻。R博士指出：患者是IV期轉移性肺癌的年輕患者，目前有兩種方案可供考慮：卡鉑聯合培美曲塞和奧希替尼（泰瑞沙），或埃萬妥單抗聯合拉澤替尼。

優先啟用以下治療方案：卡鉑（AUC 5）聯合培美曲塞500mg/m2，每3周一次，連續使用4-6個周期，同時每日使用奧希替尼80mg。之后進行維持治療，使用培美曲塞500 mg/m2，聯合奧希替尼80 mg每日一次。

培美曲塞的預處理用藥及支持治療包括維生素B12、葉酸和地塞米松。患者需在培美曲塞給藥前7天注射維生素B12，并在此后治療期間每9周注射一次。首次培美曲塞給藥前7天每日使用葉酸1mg，并持續至末次培美曲塞后21天。地塞米松4 mg（1片）應在培美曲塞給藥當晚、次日早晚各服一次。同時，根據惡心癥狀，患者可按需用昂丹司瓊（樞復寧）和丙氯拉嗪（康帕嗪）等止吐藥物以緩解不適。

由Planchard等人2023年發表于《新英格蘭醫學雜志》的研究表明，與奧希替尼單藥治療相比，化療聯合EGFR TKI治療方案顯著提升患者反應率及無進展生存期，疾病進展或死亡風險比HR=0.62。該研究納入約550例患者，顯示聯合方案完全緩解與部分緩解率可達40%。該研究的后續數據將于今年美國臨床腫瘤學會年會發布。盡管聯合治療較TKI單藥毒性反應發生率略高，但其毒性反應是可以控制的，且具有療效優勢。

另外，埃萬妥單抗聯合拉澤替尼治療方案顯示出良好的總生存期，但毒性很大。目前仍在等待該藥物的靜脈注射劑型轉為皮下注射劑型，但該轉換方案尚未在美國獲批。

鑒于患者較年輕，應采取積極治療策略。值得關注的是該患者存在TP53突變，這是一種腫瘤抑制基因。臨床經驗表明，當患者同時存在EGFR 19號外顯子缺失或21號外顯子突變時，需考慮TP53突變的影響。目前尚無前瞻性數據表明TP53突變對療效的影響，但該年輕患者同時攜帶TP53與EGFR基因突變的情況令人擔憂。因此更推薦采用化療聯合靶向治療的治療方案。

后續治療方案需根據腫瘤的進展情況來確定。若患者出現寡進展性疾病，少數孤立病灶進展，可對進展病灶實施放療等局部干預，同時維持培美曲塞聯合奧希替尼治療。若出現彌漫性進展，則需再次活檢以確認是否存在表型可塑性現象及腫瘤特征改變，此外可通過外周血液體活檢檢測循環游離DNA。

我們希望患者獲得良好的治療反應。后續治療將根據疾病進展的時間節點及是否出現進展來調整確定。隨著更多非小細胞肺癌的藥物將獲批上市，患者未來出現疾病進展時，我們可進一步探討最優治療方案。在未來，患者可考慮參加臨床試驗，目前已有大量相關臨床試驗正在開展。

手術治療也可能成為將來的治療選擇，具體需視患者對當前治療的反應而定。若患者治療反應良好且隨治療時間推移僅存1-2處殘余病灶，則可考慮放療或手術切除。

由于患者出現骨轉移，建議給予地諾單抗（安加維）或類似的骨改良和抗腫瘤藥物。

整個視頻咨詢共40多分鐘，中美醫生詳細討論了后續的治療選擇。在有效的數據下，家屬和中方醫生決定按照美國專家的方案進行治療。我們也將持續關注患者的病情變化，并衷心祝愿患者取得好的效果。