美國(guó)會(huì)診：晚期肺癌，靶向藥還是靶向+化療？

患者余女士，45歲。2025年2月初出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咯血，2025-02-11查胸部CT提示：右肺中下葉感染性病變，部分實(shí)變，右肺下葉局部呈團(tuán)片狀。給予抗感染治療，效果不佳。

2025-2-21患者咯血較前加重，為鮮紅色痰，每天咯10次鮮紅色血痰，總量約100ml/24h。為進(jìn)一步降低后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)，于2025-3-5行支氣管動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)。術(shù)后咯血較前減少。

于2025-3-10行超聲支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)，EBUS引導(dǎo)下于右下肺包塊穿刺。病理回報(bào)：腺癌。基因突變檢測(cè)：EGFR 19外顯子突變。2025-3-14 PET-CT提示：右肺下葉基底段近肺門處糖代謝增高腫塊多系肺Ca，伴右肺門淋巴結(jié)、肝臟及骨骼多處轉(zhuǎn)移。

目前患者一般情況可，活動(dòng)正常，大小便無異常。

國(guó)內(nèi)專家的治療方案是：口服伏美替尼。

家屬希望了解美國(guó)更好的治療方案，我們推薦并預(yù)約了全美排名前五的癌癥中心-希望之城的R教授提供遠(yuǎn)程會(huì)診（從患者提供病歷，到預(yù)約到專家遠(yuǎn)程，僅僅兩個(gè)工作日）。R博士是希望之城癌癥中心腫瘤內(nèi)科與研究系教授、主席，美國(guó)NCCN專家組董事、《Journal of Carcinogenesis》聯(lián)合主編，是全美頂級(jí)的肺癌靶向治療專家。

2025-3-28早上7點(diǎn)，R博士和中國(guó)醫(yī)生、患者家屬進(jìn)行了三方視頻。R博士指出：患者是IV期轉(zhuǎn)移性肺癌的年輕患者，目前有兩種方案可供考慮：卡鉑聯(lián)合培美曲塞和奧希替尼（泰瑞沙），或埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼。

優(yōu)先啟用以下治療方案：卡鉑（AUC 5）聯(lián)合培美曲塞500mg/m2，每3周一次，連續(xù)使用4-6個(gè)周期，同時(shí)每日使用奧希替尼80mg。之后進(jìn)行維持治療，使用培美曲塞500 mg/m2，聯(lián)合奧希替尼80 mg每日一次。

培美曲塞的預(yù)處理用藥及支持治療包括維生素B12、葉酸和地塞米松。患者需在培美曲塞給藥前7天注射維生素B12，并在此后治療期間每9周注射一次。首次培美曲塞給藥前7天每日使用葉酸1mg，并持續(xù)至末次培美曲塞后21天。地塞米松4 mg（1片）應(yīng)在培美曲塞給藥當(dāng)晚、次日早晚各服一次。同時(shí)，根據(jù)惡心癥狀，患者可按需用昂丹司瓊（樞復(fù)寧）和丙氯拉嗪（康帕嗪）等止吐藥物以緩解不適。

由Planchard等人2023年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究表明，與奧希替尼單藥治療相比，化療聯(lián)合EGFR TKI治療方案顯著提升患者反應(yīng)率及無進(jìn)展生存期，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)比HR=0.62。該研究納入約550例患者，顯示聯(lián)合方案完全緩解與部分緩解率可達(dá)40%。該研究的后續(xù)數(shù)據(jù)將于今年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)發(fā)布。盡管聯(lián)合治療較TKI單藥毒性反應(yīng)發(fā)生率略高，但其毒性反應(yīng)是可以控制的，且具有療效優(yōu)勢(shì)。

另外，埃萬妥單抗聯(lián)合拉澤替尼治療方案顯示出良好的總生存期，但毒性很大。目前仍在等待該藥物的靜脈注射劑型轉(zhuǎn)為皮下注射劑型，但該轉(zhuǎn)換方案尚未在美國(guó)獲批。

鑒于患者較年輕，應(yīng)采取積極治療策略。值得關(guān)注的是該患者存在TP53突變，這是一種腫瘤抑制基因。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)患者同時(shí)存在EGFR 19號(hào)外顯子缺失或21號(hào)外顯子突變時(shí)，需考慮TP53突變的影響。目前尚無前瞻性數(shù)據(jù)表明TP53突變對(duì)療效的影響，但該年輕患者同時(shí)攜帶TP53與EGFR基因突變的情況令人擔(dān)憂。因此更推薦采用化療聯(lián)合靶向治療的治療方案。

后續(xù)治療方案需根據(jù)腫瘤的進(jìn)展情況來確定。若患者出現(xiàn)寡進(jìn)展性疾病，少數(shù)孤立病灶進(jìn)展，可對(duì)進(jìn)展病灶實(shí)施放療等局部干預(yù)，同時(shí)維持培美曲塞聯(lián)合奧希替尼治療。若出現(xiàn)彌漫性進(jìn)展，則需再次活檢以確認(rèn)是否存在表型可塑性現(xiàn)象及腫瘤特征改變，此外可通過外周血液體活檢檢測(cè)循環(huán)游離DNA。

我們希望患者獲得良好的治療反應(yīng)。后續(xù)治療將根據(jù)疾病進(jìn)展的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及是否出現(xiàn)進(jìn)展來調(diào)整確定。隨著更多非小細(xì)胞肺癌的藥物將獲批上市，患者未來出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)，我們可進(jìn)一步探討最優(yōu)治療方案。在未來，患者可考慮參加臨床試驗(yàn)，目前已有大量相關(guān)臨床試驗(yàn)正在開展。

手術(shù)治療也可能成為將來的治療選擇，具體需視患者對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)而定。若患者治療反應(yīng)良好且隨治療時(shí)間推移僅存1-2處殘余病灶，則可考慮放療或手術(shù)切除。

由于患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，建議給予地諾單抗（安加維）或類似的骨改良和抗腫瘤藥物。

整個(gè)視頻咨詢共40多分鐘，中美醫(yī)生詳細(xì)討論了后續(xù)的治療選擇。在有效的數(shù)據(jù)下，家屬和中方醫(yī)生決定按照美國(guó)專家的方案進(jìn)行治療。我們也將持續(xù)關(guān)注患者的病情變化，并衷心祝愿患者取得好的效果。