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肺癌二次腦轉(zhuǎn)移,看美國專家如何處理?

發(fā)布日期:2021-10-08

患者為57歲既往吸煙者,2018年6月診斷左上葉肺癌,2018年7月接受左肺上葉切除,術(shù)后病理:侵襲性腺癌,侵及肺膜,未見明確支氣管侵犯及脈管內(nèi)瘤栓;淋巴結(jié)(1/24);診斷T1cN2M0,IIIa期。基因檢測提示TP53突變,免疫組化PD-L1高表達(dá)(55%)。之后接受了培美曲塞聯(lián)合順鉑化療共4周期。2019-1-1開始給予放療,6MV-X線,F(xiàn)F-IMRT,CTV 2R、2L,部分4R、4L、5、6、部分7區(qū),10L淋巴結(jié)引流區(qū),DT5000cGy/200cGy/25F。

2020年7月,患者出現(xiàn)頭痛和視力改變,MRI提示左頂枕腦轉(zhuǎn)移瘤,大小1.5x1.2x1.8cm。PET/CT顯示無其他復(fù)發(fā)跡象。2020年8月,使用伽瑪?shù)斗暖熤委熮D(zhuǎn)移病灶,MRI提示有改善。放療結(jié)束后,給予4個周期的卡鉑、紫杉醇脂質(zhì)體和貝伐單抗治療,末次化療為2020-12-28。

腦轉(zhuǎn)移瘤.jpg

2021年6月再次出現(xiàn)右眼顳側(cè)視野缺損,持續(xù)1分鐘左右,伴頭痛。2021-7-8復(fù)查腦增強(qiáng)MR:左頂枕腦轉(zhuǎn)移瘤,較前明顯變大,大小約12*12*13mm,周圍水腫范圍增大。2021年7月30日,8月18日分別給予貝伐單抗 400mg 治療,上述癥狀緩解。2021-9-2再次復(fù)查腦增強(qiáng)MR:左枕葉轉(zhuǎn)移瘤,較2021-7-8增大,大小約14*13*12mm。2021年8月31日胸部CT報告提示左側(cè)胸膜增厚,較2021年7月12日新見。對于腦部轉(zhuǎn)移灶下一步的治療,等待?再次放療?還是手術(shù)?國內(nèi)專家眾說紛紜。

丹娜法伯癌癥研究院.jpg

愛諾美康幫助患者預(yù)約了哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬丹娜法伯癌癥研究院胸部腫瘤中心前主任Michael S. Rabin博士,他分析認(rèn)為:對于腦部病變,有時放射性壞死可在影像上表現(xiàn)為強(qiáng)化,但強(qiáng)化程度進(jìn)行性增高則高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。對于胸膜增厚,建議做PET/CT檢查,以查看增厚區(qū)域是否有FDG代謝增高,如果無法確定,可考慮對該區(qū)域進(jìn)行活檢,如果證實(shí)沿胸膜復(fù)發(fā),且除腦部病變以外其余部位無轉(zhuǎn)移,那么可以對胸膜局部進(jìn)行放療。

對于腦部病變的治療方案,如果影像顯示病灶可疑且既往接受過放療,那么進(jìn)一步放療不太可能消除病灶(僅僅一年前剛接受過立體定向放射治療,我擔(dān)心放療效果有限)。如果手術(shù)可行,那么優(yōu)先推薦手術(shù),術(shù)后可以對切除后的腔進(jìn)行放療;如果無法手術(shù)切除或放療,那么替代方案是進(jìn)行全身治療。關(guān)于全身療法,患者已接受過兩種不同的聯(lián)合化療方案,且PD-L1表達(dá)較高,我會建議派姆單抗單藥治療或納武單抗+伊匹單抗聯(lián)合療法;派姆單抗的推薦劑量是每3周200mg或每6周400mg。

簡言之,如果PET/CT提示胸部無任何病變或胸部僅有一處病變,我推薦對腦部和胸部進(jìn)行局部治療,或僅對腦部進(jìn)行局部治療。如果PET/CT復(fù)查提示多灶性病變,那么下一步優(yōu)先采用免疫療法進(jìn)行全身治療。