肺癌腦膜轉(zhuǎn)移，美國(guó)專家給了她3種方案

患者2021-12胸部CT顯示: 右肺上葉可見一不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約2.7x2.2cm，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；右肺門及縱隔見多發(fā)明顯腫大淋巴結(jié)，大者短徑約1.6cm。PET-CT：右肺癌，右側(cè)鎖骨區(qū)、右側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; 全身多處骨轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)活檢病理：非小細(xì)胞肺癌，傾向腺癌。基因檢測(cè)提示EGFR 21 L858R突變。

2021年底開始服用奧希替尼80mg QD治療，并給予注射用因卡膦酸二鈉。

2022年9月復(fù)查胸部CT：療效評(píng)價(jià)PR。以后復(fù)查腫瘤穩(wěn)定。

2023年2月 出現(xiàn)臀部及雙下肢疼痛，伴頸部不適；后逐漸發(fā)展至雙腳麻木，無(wú)力，發(fā)冷，右腳較嚴(yán)重，行走不穩(wěn)。

2023年4月中旬針對(duì)右肺病灶及縱隔淋巴結(jié)病灶進(jìn)行放療25次。

2023-5復(fù)查骨掃描：原多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶未見骨顯像劑異常濃聚。2023-6查PET-MR: C1-T2、T8-L1水平脊髓FDG攝取連續(xù)性攝取增高，考慮脊膜轉(zhuǎn)移。2023-6月底 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：見少量異型細(xì)胞增殖浸潤(rùn)。IHC：CK7+,TTF-1-，符合肺腺癌表現(xiàn)。2023年6月行OMMAYA囊植入。

2023-7初開始停奧希替尼，開始伏美替尼160mg+貝伐單抗，以及地舒單抗。

2023-7-11至2023-9-30 給予10次培美曲塞單藥鞘內(nèi)注射，每周一次，2023-10-10給予鞘注MTX 10mg一次。2023-10-27 停用貝伐單抗，暫停鞘注，加用替莫唑胺，200mg QD,d1-5, Q28, 至2024年1月共4周期。治療效果不佳，停止化療。

2024年2月7日起，重新開始鞘內(nèi)注射治療，用藥為甲氨蝶呤每次10mg，每周一次，截止目前，已4次。目前患者雙下肢麻木、脹痛仍在進(jìn)展，并累及腰部麻木，夜間疼痛明顯。

國(guó)內(nèi)專家建議下一步盲試免疫療法。患者委托我們咨詢美國(guó)的治療方案，我們推薦并預(yù)約了美國(guó)哈佛附屬丹娜法伯癌癥研究院Michael Rabin醫(yī)學(xué)博士，他曾任丹娜法伯癌癥研究院肺癌中心主任。

Michael Rabin主任在視頻中談到，患者為58歲女性，患有EGFR突變型肺腺癌伴軟腦膜轉(zhuǎn)移。患者的疾病累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他部位。軟腦膜轉(zhuǎn)移很可能是導(dǎo)致癥狀的原因，因此我主要考慮減輕軟腦膜疾病的治療方法。她接受過多種合理的治療方法，但沒有一種成功率很高的療法。

當(dāng)主要癥狀出現(xiàn)在腿部時(shí)，我們有時(shí)會(huì)考慮對(duì)腰骶叢進(jìn)行放療，以減少腫瘤對(duì)神經(jīng)根的影響。該療法更能緩解疼痛，效果很可能比改善麻木更佳。有些患者曾接受全腦全脊髓放療，但此療法毒性較大，并不常用。

關(guān)于靶向治療，我們有時(shí)會(huì)嘗試雙倍劑量（每天160mg）奧希替尼，或者增加伏美替尼的劑量至240mg。 然而，目前尚不清楚增加劑量是否能產(chǎn)生顯著效果。有研究顯示，軟腦膜疾病對(duì)奧希替尼和基于培美曲塞的化療有反應(yīng)，因此選擇系統(tǒng)性培美曲塞聯(lián)合治療是潛在的選擇。盡管患者之前使用培美曲塞鞘注的效果不佳，此療法不太可能獲益，但有研究顯示高劑量培美曲塞900mg/M2的安全性數(shù)據(jù)。

埃萬(wàn)妥單抗聯(lián)合拉澤替尼或化療或兩者聯(lián)合治療奧希替尼耐藥的EGFR突變型肺癌有一定活性。然而，埃萬(wàn)妥單抗通常不能穿過血腦屏障。患者曾被醫(yī)生建議采用免疫療法、或化療+免疫藥物聯(lián)合治療。我傾向于卡鉑和培美曲塞，不采用免疫療法。根據(jù)我們的治療經(jīng)驗(yàn)，免疫療法治療EGFR突變型肺癌的效果很不理想，緩解率非常低。如果出現(xiàn)全身和中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展，并且患者可以耐受，我可能考慮第三代EGFR抑制劑+卡鉑+培美曲塞的聯(lián)合療法。使用一種還是多種治療方案可能取決于她的整體狀況。

會(huì)診結(jié)束，劉女士表示將與上海專家商量，按照美國(guó)方案在國(guó)內(nèi)治療，我們也衷心希望她能盡快擺脫癌癥，恢復(fù)正常生活。