她的乳腺癌2年不間斷治療仍復發，中美專家如何支招？

蘇女士，51歲。于2018年3月觸及左乳外象限直徑約1cm腫塊，后腫塊逐漸增大，并出現左乳頭內陷，無乳頭溢液。2018-5-25超聲左乳乳頭外側可及2.3x1.8cm腫物，左腋窩可見多個淋巴結，大者1.2x1cm。2018-5-28行左乳腫物穿刺，病理：左乳乳腺浸潤性癌，ER-, PR-, HER-2(3+), KI-67(40%強陽)。2018-6-5超聲：左側鎖骨上多發淋巴結。2018-6-7乳腺MR: 左乳外象限不規則腫物，截面5.1x2.5cm, 左側腋窩多發腫大淋巴結，大者短徑1.4cm。2018-6-13左腋下淋巴結穿刺：有癌細胞。

2018-6-15至2018-9在中國醫學科學院腫瘤醫院行6周期新輔助化療，TCH方案：紫杉醇脂質體270mgd1+卡鉑 450mg d2, q14d+赫賽汀244mg（首次4mg/kg），之后2mg/kg, qW, 赫賽汀療程1年。2018-8-14乳腺MR: 左乳外象限不規則腫物較前縮小，截面3.8x1.3cm, 左側腋窩多發腫大淋巴結，大者短徑0.6cm。2018-9-11復查乳腺MR：與2018-8-14相仿。6周期后療效評價為部分緩解PR.

2018-9-25行左乳腺癌改良根治術。術后分期：ypT2(m)N3aM0。免疫組化：ER-, PR-, HER-2(3+)。

術后2018-11-5頸部+胸部加強CT：左側腋窩下方可見小淋巴結，短徑0.6cm，左側鎖骨上小淋巴結0.4cm。2018-11-8開始行4周期化療，ECH方案: 赫賽汀 6mg/kg，q3w+表柔比星70mg d1-2, + 環磷酰胺1000mg d1, q14d。因第1周期化療后出現IV度骨髓抑制，第2-4周期劑量改為：赫賽汀 6mg/kg，q3w+表柔比星60mg d1,70mg d2,+ 環磷酰胺800mg d1, q14d。末次化療為2018-12-24。

2019-1-24至2019-2-14行左鎖骨上區IMRT+左胸壁電子線常規分割照射，左鎖骨上野：6MV X線 IMRT 43.5Gy/2.9Gy/15f。左胸壁野 6MeV E 43.5Gy/2.9Gy/15f。 2019-5-5復查超聲：左側鎖骨上可見多發低回聲結節，大者0.51x0.25cm。2019-6-17停用赫賽汀。2019-6-20胸部CT未見異常。

2019年7月24開始吡咯替尼320mgQD，持續1年（2020-7-22停用）。2019-11-5復查超聲：左側鎖骨上、左下頸多發低回聲結節，大者1.13x1.02cm（LNM）。2019-11-11左下頸部淋巴結活檢：符合轉移性乳腺癌，免疫組化：ER-, PR（+，30%弱陽）, HER-2(3+),  KI-67(約40%)。

2019-11開始加用卡培他濱 1.5gbid，因手足綜合征明顯以及腹瀉，2019-11-28改為1.5g/早，1.0g/晚，d1-14, 并加用赫賽汀（首次504mg，以后378mg），q3w。2019-11 ECT: 全身骨顯像未見異常。此后定期復查。

2020-7-6頸部CT顯示：雙側頸后三角區，左側鎖骨上多發腫大淋巴結，部分較前增多、融合，邊界不規則毛糙，大者約1.3x1.2cm。2020-7-22，2020-8-25給予化療：多西他賽120mg d1+曲妥珠單抗6mg/kg d1+帕妥珠單抗 420mg d1。2周期后自覺頸部淋巴結增大。于2020-9-15更改化療方案為：吉西他濱1.6g d1, 1.4g d8+曲妥珠單抗366mg（6mg/kg）d1+帕妥珠單抗 420mg d1。2020-9-28復查CT: 雙側頸后三角區，左側鎖骨上多發腫大淋巴結，較前略增多，增大，形態不規則，邊緣毛糙，大者約1.7x1.2cm（之前約1.3x1.2cm）。

美國臨床腫瘤協會乳腺癌主席EricWiner教授

北京大學腫瘤醫院邸立軍主任

蘇女士的女兒在美國留學，由于疫情無法赴美，希望通過美國遠程會診來了解更好的方案，又希望治療方案在國內能夠實施。她說“我咨詢了很多家出國看病機構，但只是口頭宣揚所謂以患者為中心，但卻只聯系國外，關于是否能夠在國內實施則不聞不問”。愛諾美康幫助患者聯系了美國臨床腫瘤協會乳腺癌主席Eric Winer教授，以及北京大學腫瘤醫院乳腺癌專家邸立軍主任，幫助患者解決了方案與落地問題。

2020年10月15日中美兩位專家、愛諾美康醫療翻譯以及患者和家屬一起參加了會診。兩位專家認為：盡管超聲復查淋巴結增大，但吉西他濱+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗的方案只用了一個周期，無法判定是否有效，建議繼續2周期后復查。如果無效，首選可以使用TDM-1（3.6mg/Kg）, 每三周一次，該藥是靶向HER2 抗體藥物偶聯物，含人源化抗HER2 IgG1曲妥珠單抗(Trastuzumab)和微管抑制劑DM1(美登素maytansine衍生物)，美國2013年批準，中國2020年1月批準，副作用相對較少，客觀緩解率可達42.6％。如果使用TDM-1后，出現局部進展，因為其第二次活檢PR（30%弱陽性），可以試用內分泌治療聯用赫賽汀；出現全身進展，則直接使用DS-8201（5.4mg/Kg），是靶向HER2的抗體偶聯藥物fam-trastuzumab deruxtecan-nxki，美國2019年底批準，中國也有臨床試驗，該藥客觀緩解率達到60.9%，疾病控制率為97.3%。如果上述治療后再次進展，可以使用來那替尼或圖卡替尼，這兩種藥物與吡咯替尼同屬酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，因此作為末線選擇。同時兩位專家也建議患者可以行組織基因檢測看是否有指導用藥的突變，但也強調基因檢測對于像她這樣的乳腺癌治療方案的指導意義非常有限。

整個會診過程長達40多分鐘，兩位專家一起討論了下一步的治療方案，同時針對患者的疑慮做了詳盡的解答，同時邸主任也給患者提供了后續門診加號預約，幫助她更好的繼續下一步的治療。疫情之下，相信中美聯合會診能給癌癥患者帶來更好的選擇，我們也將繼續跟蹤蘇女士的治療情況，給類似的患者以參考。