結腸癌患者病情進展，美國專家為何說先不治療？

夏先生，49歲，2021年5月被診斷為左側梗阻性結腸癌。內鏡下放置結腸支架后梗阻癥狀有所緩解。2021年6月腹腔鏡下根治性左半結腸切除。術后病理：左半結腸潰瘍型中分化腺癌，浸潤腸壁達外膜纖維組織，局灶累及間皮層，可見神經侵犯及脈管癌栓，淋巴結0/46。分期為T3N0，IIA期。IHC: HER-2(3+),  pMMR。基因檢測: KRAS p.G12D突變, ERBB2, CDK12, CD274, JAK2擴增。術后給予XELOX方案化療4周期，末次化療2021-10。

不幸的是停止化療后3個月，2022年1月檢查出肝S6和S4中FDG攝取增高病灶，前者經射頻消融術治療。后續接受了XELIRI+貝伐單抗化療4周期，病情穩定，隨后于2022年5月切除了其他肝轉移病灶，術后病理：腸癌肝轉移；PD-L1 (22C3) (CPS=2) ，HER2 (0) 。術后進一步用XELIRI治療5周期，但2022年6月的影像檢查發現肝S1新增可疑病灶。胸部CT顯示肺結節，轉移待排。

患者和家屬希望了解美國的治療方案，我們預約了紀念斯隆凱特琳癌癥中心結直腸癌中心 主任Leonard Saltz教授，他是美國國家癌癥研究所（NCI）直腸和肛門癌工作組委員、NCCN結直腸癌指南制定專家組成員。

Saltz教授在視頻中談到，患者的疾病顯示出對現有化療的相對耐藥性，在卡培他濱和奧沙利鉑輔助化療后快速出現了肝轉移瘤，而且在第一次達到病情穩定后即便經過卡培他濱、伊立替康和貝伐珠單抗治療病情仍有進展。當前建議對肝臟病灶予局部放療。在那之后我建議期待性觀察， 2022年11月上旬復查胸部CT和肝臟MRI。

如果胸部病灶穩定，可以繼續期待性觀察并且間隔6個月重做影像。如果有更多病灶、多發進展，那么在某個時間點需要全身化療，不過在體積小、無癥狀的情況下可能有益的做法是觀察一陣生長情況、暫停治療直至快速出現進展或癥狀，特別是鑒于后續極度有限的化療選擇。給腫瘤一些時間來顯現自己的生物學行為，來判斷是否可以進一步進行局部治療。過早開始全身治療并不會改變癌癥的病程：如果一種治療現在有效，那么未來也會有效。

倘若胸部出現真正的寡轉移，即長出兩處已知病灶而沒有發展到更多病灶，則或可考慮局部治療，放療、射頻消融、手術擇其一。因為目前患者存在肝外轉移病灶，因此不建議肝動脈灌注化療（HAI）。

如果全身進展，Lonsurf（TAS-102）聯合貝伐珠單抗將是使用的下一步方案。關于HER-2擴增，在KRAS突變的情況下HER2擴增的存在并不是有用的靶點，靶向HER2的治療在結直腸癌中僅對RAS和BRAF野生型腫瘤顯現出獲益；因此不建議該患者采用抗HER2靶向療法。此外，鑒于該腫瘤錯配修復基因完整，使用現有的PD1、PDL1或CTLA4靶向免疫治療不會有效。

一旦出現轉移，國內普遍的做法是盡早治療、持續治療，“欲除之而后快”，但對于IV期的患者來說，有時“讓子彈飛一會”，也是一種積極的防守措施。