中美專家共同為晚期直腸癌患者出具方案

患者董女士，45歲。2020年1月行腸鏡檢查及病理提示距肛門12-15cm直腸腺癌，化驗(yàn)CEA正常。2020年2月開(kāi)始行XELOX方案新輔助治療3次，5月行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：中分化腺癌，浸潤(rùn)至腸周脂肪，神經(jīng)+，脈管-，淋巴結(jié)3/8。NGS: KRAS G13D突變，HER2無(wú)擴(kuò)增。術(shù)后不久發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，給予XELOX*1周期 -> XELOX+貝伐單抗*6周期 ->貝伐單抗+卡培他濱*1周期，末次化療為2020年11月，治療期間患者手足綜合征3級(jí)。治療結(jié)束復(fù)查PET-CT提示吻合口復(fù)發(fā)，雙側(cè)附件轉(zhuǎn)移，盆腔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨即行雙側(cè)卵巢及局部腸切除。

二次手術(shù)后于2020年12月底開(kāi)始雷替曲塞 + 伊立替康治療*6周期，末次治療為2021年3月，影像復(fù)查療效評(píng)價(jià)為疾病穩(wěn)定（SD）。之后給予雷替曲塞+貝伐單抗 q14d*4周期。2021年5月復(fù)查療效評(píng)定為疾病進(jìn)展（PD），6月改用瑞戈非尼治療，治療1個(gè)多月后復(fù)查影像：胸部CT：右肺上葉新見(jiàn)微結(jié)節(jié)。腹部CT：術(shù)區(qū)結(jié)節(jié)較前增大，左腹膜結(jié)節(jié)同前相仿，盆壁疑似結(jié)節(jié)未見(jiàn)確切顯示。雙側(cè)卵巢切除術(shù)后改變。脾臟多發(fā)小結(jié)節(jié)同前。肝血管瘤同前；肝內(nèi)多發(fā)稍低強(qiáng)化增大結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；療效評(píng)定為疾病再次進(jìn)展（PD）。2021年7月底換用呋喹替尼方案治療一個(gè)月，腫瘤標(biāo)志物明顯升高。目前患者發(fā)音困難，手足綜合征3級(jí)，腹痛，乏力，飲食差，體重下降。

患者和家屬希望能夠預(yù)約中美專家進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診，一方面能夠共同討論更好的治療方案，另一方面也有利于會(huì)診結(jié)束后在國(guó)內(nèi)進(jìn)行方案的實(shí)施。之后愛(ài)諾美康幫助患者預(yù)約了中美腸癌專家共同為患者制定方案：美方專家是 F 教授，他是美國(guó)西部腫瘤NO.1的希望之城的胃腸癌中心聯(lián)合主任、臨床研究中心醫(yī)學(xué)主任；中方專家是北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科王晰程副主任醫(yī)師。兩位專家都非常擅長(zhǎng)結(jié)直腸癌的治療。

F 教授與王主任分析討論認(rèn)為：患者出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移和吻合口復(fù)發(fā)的情況下，病情發(fā)生進(jìn)展。對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)治療是采用貝伐單抗+TAS-102；也可以考慮重新啟用奧沙利鉑。一般來(lái)說(shuō)，如果最后一劑奧沙利鉑后2-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，不建議再次使用奧沙利鉑，因?yàn)榉磻?yīng)的可能性會(huì)降低。但對(duì)于使用奧沙利鉑后僅出現(xiàn)卵巢進(jìn)展（未出現(xiàn)其他部位進(jìn)展）的患者來(lái)說(shuō)，重新使用奧沙利鉑仍可能帶來(lái)一些益處；可使用CAPOX方案或FOLFOX方案，聯(lián)合貝伐單抗。卵巢轉(zhuǎn)移通常對(duì)很多治療有抗藥性，但患者已經(jīng)切除了卵巢，因此使用奧沙利鉑是合理的。

也會(huì)考慮臨床試驗(yàn)，由于患者已接受過(guò)5-6種不同的治療，腫瘤很可能出現(xiàn)耐藥性，在這種情況下，1期臨床試驗(yàn)出現(xiàn)腫瘤顯著縮小的概率不超過(guò)5%。關(guān)于患者希望了解的CART治療結(jié)腸癌，美國(guó)沒(méi)有這種類型的CAR-T治療，目前暫無(wú)充足數(shù)據(jù)表明CAR-T治療對(duì)結(jié)直腸癌有效。

關(guān)于免疫治療，組合免疫療法有很多，包括樂(lè)伐替尼+派姆單抗，納武單抗+瑞戈非尼，中國(guó)也有其他類似組合。然而，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于微衛(wèi)星穩(wěn)定型結(jié)腸癌患者，肝轉(zhuǎn)移性疾病會(huì)使腫瘤對(duì)免疫治療的反應(yīng)較差，僅發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的患者反應(yīng)則更好。

兩位專家最后討論一致，目前患者應(yīng)該盡快開(kāi)始治療，優(yōu)先選擇TAS102+貝伐單抗方案。如果治療延遲，其癥狀可能進(jìn)展到難以治療的地步。如果出現(xiàn)腹膜疾病導(dǎo)致的腸梗阻，那就沒(méi)有治療選擇了。會(huì)診結(jié)束后患者家屬說(shuō)“中美兩位權(quán)威專家共同制定了方案，讓我們對(duì)下一步治療充滿了希望。美國(guó)專家嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的態(tài)度讓我們很放心，王主任英文很厲害，而且學(xué)術(shù)國(guó)際化水平也讓我們很滿意。”

溫馨提醒：案例分享僅供患者參考，不作為治療建議。治療方案請(qǐng)以主治醫(yī)生制定為準(zhǔn)。