直腸癌術后要不要化療？

全先生，71歲。2021年7月無明顯原因出現粘液血便，量中等，無大便次數增多，無黑便，無消瘦。2021-7-15查胃鏡提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球部潰瘍，HP陽性；病理提示胃竇粘膜慢性活動性炎癥。化驗CEA，CA19-9無異常。腸鏡提示：直腸距肛門約8cm可見一腫物，繞腸壁生長，約占腸腔1/2圈，腫物表面凹凸不平，呈菜花狀，質地脆，觸之易出血，活動度差，取活檢；另直腸距肛門約7cm可見一息肉，大小約1.5cm，表面光滑，無蒂。腸鏡取活檢病理提示（直腸）腺體重度非典型增生，局灶區域考慮癌變。

2021-7-22肛門指檢：直腸明顯狹窄，觸及腫物，腫物表面凹凸不平，質地脆，觸之易出血，退指可見染血。2021-7-28行腹腔鏡直腸癌根治術，dixon，手術順利。術后病理提示：直腸中分化腺癌。患者目前一般情況好，術后至今有間斷肛門部疼痛，久坐或走路多時加重，大便每天3-6次，不太成形。家族史：患者母親有乳腺癌病史，妹妹有胃腸癌病史。

患者術后診斷為直腸癌T2N0M0, 但病理中有復發高危因素：脈管癌栓，關于下一步治療有的專家說不需要；有的專家說“你要擔心，就化個4周期”，然后讓患者家屬自行決定是否化療。糾結和焦慮之下，患者女兒委托愛諾美康尋求美國專家的幫助。之后預約到了 F 教授進行遠程會診，他是希望之城胃腸癌中心聯合主任、臨床研究中心醫學主任。

F 教授說，由于這是疾病I期，以及T2，我認為這個脈管癌栓是壁內癌栓而不是壁外癌栓。在高倍顯微鏡下發現血管壁內癌栓的情況下，對總體預后沒有明確的影響。這是I期疾病，標準的治療手段是繼續觀察。

有幾個回顧性研究評估了癌栓對預后的影響。在一項針對I期結直腸癌的研究中，對于具有任何高風險特征(分化、淋巴血管浸潤、腫瘤出芽等)的患者，結果僅略差。

然而，即使存在高風險特征，總體預后也只有幾個百分點的差異，只有低分化被證實為明確的預后差。在另一項II期和III期結腸癌的回顧性研究中，壁內癌栓沒有改變預后(無統計學差異)，而壁外癌栓確實增加了復發率。

基于以上，建議繼續觀察；在這種情況下，沒有數據表明術后化療可以減少復發。此外，可以選擇ctDNA檢測是有幫助的。如果呈陽性(當然，非常不可能)，則表明無化療的復發風險約為100%，那么明確需要化療。如果是陰性，雖然并不意味著復發的風險為零，但它確實意味著癌癥無法在此時被檢測到，你的風險更低。

鑒于患者的復發風險估計小于5%，它不太可能是陽性。轉移和復發的概率可以通過免疫評分來預測，但是對II期和III期疾病有幫助，對I期尚無驗證。關于術后復查，上述ctDNA檢測，前2年每3個月檢測一次，之后3年每6個月檢測一次; CEA也是一樣。胸腹盆腔CT掃描前2年每6-12個月檢測一次，之后3年每年檢測一次。

會診結束后，患者女兒表示“美國專家有理有據，而且父親不需要化療，也不再焦慮了”。