他兩次患直腸癌，還有治愈的方案嗎？

陳先生，今年56歲。2021-09-25 腸鏡顯示，乙狀結腸、直腸距肛門約20cm-11cm處見一巨大菜花狀腫物環壁生長，突出管腔致腸腔狹窄。病理示: (直腸活檢)鏡下:形態符合中至低分化腺癌。

2021-09-29 直腸MR 平掃+增強：直腸上段乙狀結腸交界處腸壁增厚，考慮腸癌(T4a)。直腸系膜內及乙狀結腸系膜多發轉移性淋巴結。肛管未見受累。直腸系膜筋膜(MRF)陽性。腸壁外血管侵犯(EMVI)陽性。診斷為：局部晚期直乙交界腺癌 (cT4aN2bM0，MRF+，EMVI+)。

于2021-10-19、2021-11-2 予新輔助FOLFOXIRI方案化療2程（5-FU 4.25g, 奧沙利鉑 150mg, 伊立替康265mg, 左亞葉酸鈣 354mg, Q2W）。療效為SD.

2021年11月22日予卡培他濱+奧沙利鉑輔助化療1周期。2021-11-27出現腹痛，考慮為腫瘤穿孔。2021-11-28 急診行橫結腸造口+腹腔沖洗引流術。

2021-12-21至2022-4-3予mFOLFOX6方案（奧沙利鉑150mg d1, 左亞葉酸鈣 350mgd1, 氟尿嘧啶 0.7g d1, 氟尿嘧啶 4.2g civ 46h）輔助化療共6程。期間2021-12 至 2022-1.21 局部放療，52.5Gy/25F。2022-02-28復查影像療效評估PR.

2022-04-20行直腸前切除術(Dixon)+腹腔粘連松解術+小腸部分切除術+膀胱部分切除術。術后分期：ypT3N0Mx，pMMR。2022-07-15 行橫結腸造口回納+輸液港取出術。術后定期復查，未見復發。

2023-03-16 復查腸鏡: 直腸: 距肛門約10cm 見吻合口，表面粘膜光滑，距肛門約2cm 見腫物隆起，中央凹陷，質硬，予活檢4塊。結合免疫組化，病理示:(直腸)低分化腺癌。臨床考慮為第二原發腫瘤或者腸腔內腫瘤脫落細胞種植。

2023-03-26 MR:直乙交界腺癌術后復查,對比2022-02-28 MR:直腸癌 (T3)直腸系膜內淋巴結,考慮轉移。肛管未見受累。直腸系膜筋膜(MRF)陰性。腸壁外血管侵犯(EMVI)陽性。直腸上段吻合口通暢，周圍斑片、條索影,考慮術后改變可能性大。

2023-3-29 NGS: TMB3.84Muts/Mb, MSS, KRAS/NRAS/BRAF野生型。

2023-04-14開始給予“奧沙利鉑”+“卡培他濱”化療，化療5天后因口服“卡培他濱”副反應較重，停止。2023-4-20至5-23 行直腸新發病灶重離子治療，60Gy(RBE)/20Fx。

于2023-05-06至7-5給予5周期“奧沙利鉑”+“氟尿嘧啶”化療；同時聯合帕博利珠單抗免疫治療。

2023-7月復查MR 提示腫瘤明顯縮小。腸鏡提示隆起的腫物明顯縮小，可見小范圍疤痕。療效評估PR。國內建議繼續化療，爭取能完全緩解。

AlanP. Venook、NCCN結腸癌、直腸癌專家組副主席

無休無止的化療，讓患者逐漸失去了堅持下去的勇氣，于是委托我們聯系美國，希望獲得美國更好的治療方案。我們結合患者病情，推薦并預約了NCCN結直腸癌治療指南副主席，USCF胃腸腫瘤內科Venook教授。Venook教授給出的第一個建議就是考慮Miles手術。考慮到患者已經接受大量化療，且存在一定程度的不良反應（肢端麻木等神經病變），更多化療能帶來的進一步緩解的可能性不高。這種情況下，盡管很難說手術是治愈性的，但是不進行手術的話一定無法根除腫瘤，而除了手術之外我們能做的很少，盡管可以換用其他化療方案如FOLFIRI或Lonsurf+貝伐單抗，但是有顯著進一步反應的可能性不大。

Miles手術將需要切除肛門并永久性結腸造瘺。我理解患者希望保留肛門、避免造瘺的意愿，但是如果我們希望治療癌癥，這將是我建議的手術措施。我看到腫瘤距離肛門括約肌很近，這種情況下即便保留肛門，其功能也無法保證。而且，即便不進行手術，局部腫瘤進展也將很快造成肛門功能障礙、疼痛。如果患者強烈反對手術，那么可以觀察等待。繼續化療帶來的進一步獲益有限且可能帶來更多的毒性反應。如果選擇手術，術后不需要進一步治療。我也不建議使用免疫治療。

會診完成后，患者表示“盡管可能無法保肛，但美國給了我一種治愈的選擇”，他會仔細權衡帶瘤生存與手術治愈但失去肛門的問題。我們也衷心希望患者能治愈癌癥，重歸健康。