美國專家為何否定了國內(nèi)的淋巴瘤治療方案？

丁先生，55歲。2022年4月出現(xiàn)雙側(cè)扁桃體腫大，發(fā)展迅速，影響呼吸。2022/06/29行雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)，術(shù)后病理提示：濾泡淋巴瘤。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診確認(rèn)濾泡淋巴瘤。自發(fā)病來，最近1個(gè)月有夜間盜汗，體重下降約3kg。既往史：診斷室性早搏、陣發(fā)性房顫近2年，勞累時(shí)加重。曾檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。乙肝20余年，目前服用恩替卡韋。

北京專家認(rèn)為患者診斷濾泡淋巴瘤，可以先觀察，不用治療。放心不下的患者希望能看下美國的治療方案。

我們?yōu)榛颊哳A(yù)約了B 博士，她是希望之城血液學(xué)與造血細(xì)胞移植系淋巴瘤科副教授，也是NCCN B細(xì)胞淋巴瘤治療指南專家組成員。視頻中，B 教授指出，在希望之城進(jìn)行了病理復(fù)核，中國的病理報(bào)告提示濾泡型淋巴瘤3a-3b級(jí)，但我院的病理復(fù)核提示轉(zhuǎn)化為侵襲性更高的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。患者的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的病灶范圍也尚不清楚，如果大多數(shù)病灶為濾泡性淋巴瘤（未轉(zhuǎn)化），那么治療可以等待，因?yàn)橛跋耧@示小病灶。病理結(jié)果顯示Ki67為50%。典型濾泡性淋巴瘤的Ki67通常更低，在5%-15%或低于30%的水平，這表明目前更具侵襲性。

根據(jù)該病理結(jié)果，我們建議以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行治療。濾泡性淋巴瘤與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方法有很大差異。由于發(fā)生了轉(zhuǎn)化，患者應(yīng)接受彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的治療，且應(yīng)接受緊急治療。

如果患者想推遲淋巴瘤治療3個(gè)月來完成房顫消融治療，那么他應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。目前尚無臨床試驗(yàn)表明延遲治療會(huì)產(chǎn)生不良影響。但患者目前應(yīng)立即對(duì)心臟問題進(jìn)行評(píng)估和治療，不要拖延。

B 教授建議使用泊洛妥珠單抗（Polivy）+R-CHOP方案來治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，數(shù)據(jù)顯示無進(jìn)展生存率可以提高7%。患者心臟功能充足，射血分?jǐn)?shù)65%，體力狀況良好。阿霉素是一種重要的藥物，但如果使用阿霉素，則不建議使用R-CHOP。阿霉素對(duì)心臟有毒性作用，用藥后引發(fā)心臟疾病的幾率為5%。建議延長化療輸注時(shí)長至4天以上，這樣對(duì)心臟的影響較小。4天的輸注劑量等同于標(biāo)準(zhǔn)劑量，無需降低劑量。

另一個(gè)建議是CAR-T療法。在美國，Axi-Cel 和Liso-Cel已被批準(zhǔn)用于二線治療，CAR-T未獲批用于一線治療。ZUMA 12研究表明，進(jìn)行2個(gè)周期R-CHOP或EPOCH后接受CAR-T治療有較高的反應(yīng)率。鑒于患者有心臟病、慢性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且化療可能引發(fā)心臟毒性，可以考慮使用CAR-T療法以減少化療用量。

在CAR-T之前進(jìn)行化療可幫助縮小病灶體積。不推薦超過2個(gè)周期的化療，因?yàn)檫@會(huì)增加心臟問題的發(fā)生率、增加感染風(fēng)險(xiǎn)以及出現(xiàn)神經(jīng)病變等副作用。如果患者對(duì)CAR-T沒有反應(yīng)，那么可以重新接受化療或雙特異性抗體或免疫療法。治療的目標(biāo)是讓患者達(dá)到完全緩解并減少治療相關(guān)的副作用和并發(fā)癥。

患者可在門診接受R-CHOP治療，可以選擇住院或在門診接受EPOCH治療。如果在我院治療，我們會(huì)進(jìn)行減低劑量的EPOCH治療，且不會(huì)給予6個(gè)周期，因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是聯(lián)合CAR-T治療。如果采用標(biāo)準(zhǔn)的6周期化療，患者可能由于潛在的心臟疾病以及治療相關(guān)的并發(fā)癥而無法耐受。

2個(gè)周期EPOCH治療需要6周時(shí)間，治療反應(yīng)有待確定。CAR-T細(xì)胞則需要從患者身上采集并制備，這需要16天。CAR-T注射在一天內(nèi)完成。但由于CAR-T有細(xì)胞因子釋放綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行CAR-T治療之前，心臟功能需達(dá)到最佳狀態(tài)。即使患者進(jìn)行6個(gè)周期的EPOCH，濾泡性淋巴瘤仍會(huì)復(fù)發(fā)。CAR-T則可以治療濾泡性淋巴瘤和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。