診斷高危淋巴瘤，出國治病有必要嗎？

39歲的畢先生，2023年6月初發現頸部多發腫物，質硬，無觸痛。頸部CT平掃+增強：左側枕部皮下脂肪間隙內強化結節（大小2.0*1.3cm）；雙側頸部、頜下及鎖骨區多發淋巴結增大（大者約3.3*2.3cm）。2023-6-25行頸部淋巴結根治性切除術。術后病理提示：濾泡淋巴瘤（3B級）。2023-6-30 PET-CT：提示多發淋巴結、胸膜等轉移。2023-7-6骨髓穿刺涂片（髂后）：未見特征性血液病改變。2023-7-7給予R-CHOP方案，美羅華735mg d0, CTX 1.5g d1, 表柔比星 140mg d1, 長春地辛 4mg d1。目前患者一般情況好，無特殊不適。

因基因檢測顯示多種突變，北京ZL醫院、BR醫院均認為患者基因突變多，預后不良；北醫S院建議盡快加入布魯替尼，增強療效。焦慮中，家屬將目光投向了美國，希望出國治病獲得更好的結果。在談到為何選擇愛諾美康時，患者表示咨詢某中介時，其銷售只是按照美國腫瘤醫院排名推薦，對他的病情沒有任何分析和點評，絲毫看不出任何的專業性。在咨詢愛諾美康時，張博士按照醫院優勢推薦了哈佛丹娜法伯癌癥研究院和希望之城，同時給出了很多關于濾泡淋巴瘤預后的參考文獻以及美國研究，并未將他所擔心的基因突變列為高危；“比起機構宣傳，我更相信團隊的專業性，這是我選擇愛諾的根本原因”。

結合患者后期赴美生活的便利性，患者最終選擇了位于洛杉磯的希望之城。愛諾推薦并預約了希望之城淋巴瘤中心的 B 教授，她也是美國癌癥研究院聯盟 CAR T 專家組委員，NCCN B細胞淋巴瘤指南專家組委員、NCCN 免疫治療相關毒性管理指南委員。

遠程視頻會診中，B 教授說，患者最初病理被診斷為3B級濾泡性淋巴瘤，但有些醫院會診后確定為3A級。3A級和3B級濾泡性淋巴瘤之間的差異有時并不明確，取決于淋巴結的大小，因此病理醫師會有主觀判斷。針對該患者，R-CHOP是一種好的治療方案，因為它既能治療3A級疾病，也能治療3B級疾病。3B級濾泡性淋巴瘤會被考慮按照彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）來治療。3B級濾泡性淋巴瘤的治愈率至少約為50%。因此，考慮到患者的年齡較輕且國際預后指數（IPI）評分為2，R-CHOP治療是合適的療法。患者Ki67較高，這更符合3B級疾病特征，因為3A級濾泡性淋巴瘤的Ki67不會太高。

患者接受了基因檢測，結果顯示有多種突變，但這些突變并不太值得擔憂。我們更關注患者是否有TP53突變，但基因檢測未提示該突變。沒有證據表明多發突變會降低患者的治療反應率。因此，根據目前的檢測結果，沒有必要改變治療方案。患者不需要進行TP53基因FISH 檢測。

接受2或3個R-CHOP化療周期后應進行PET/CT復查。鑒于不是早期疾病，患者應接受6個周期的R-CHOP治療。若PET/CT復查未顯示疾病進展，則繼續使用R-CHOP方案。無需使用BTK抑制劑。有一項針對依魯替尼聯合R-CHOP治療的研究，其結果未表明聯合治療優于R-CHOP治療本身，且聯合治療的毒性會增加，因此不推薦使用。

如果2-3周期后PET/CT復查未提示良好結果，我們建議再次活檢以確定下一步最佳治療方案。經過兩個周期的治療，PET/CT可能顯示生長和FDG代謝增高，但活檢可能提示這是炎癥造成的，并且癌細胞已經死亡。因此，在改變治療方案之前應再次進行活檢。如果活檢顯示活性細胞，那么可以行CAR-T治療。如果活檢提示無活性細胞，則可以繼續治療。

如果接受3周期的R-CHOP治療后反應不佳，可以考慮CAR-T治療。在美國CAR-T已經被批準為二線治療。因此，如果患者在12個月內沒有達到緩解，下一步可接受CAR-T治療，這是最好的選擇。ZUMA 7和TRANSFORM臨床試驗均顯示CAR-T優于移植。如果患者對化療沒有反應，做活檢能發現更多信息，并有助于確定下一步的治療方案。

POLARIX是一項研究維泊妥珠單抗（Polatuzumab ）聯合R-CHP的3期臨床試驗，使用維泊妥珠單抗代替標準R-CHOP方案中的長春新堿。試驗中患者的IPI評分為2或更高。該患者IPI評分為2，因此可以的話，建議使用維泊妥珠單抗代替長春新堿。研究表明，與接受R-CHOP的患者相比，接受維泊妥珠單抗+R-CHP方案治療2年后獲得緩解的患者的數量多6.5%。如果在中國可以獲得維泊妥珠單抗，那么可在第2周期治療中將長春新堿替換為維泊妥珠單抗。

該患者的一個高風險指標是Ki67值高。突變檢測結果未提示高風險。治療前7月4日的LDH為190U/L，數值不高。由此看來，患者似乎并沒有高危疾病，他可能患有低至中等風險疾病。

R-CHOP的CR率約為70-75%。若發生復發，會在前兩年復發。10年后，很少有患者發生復發。臨床試驗尚未發現良好的維持治療可用于預防復發。最佳的策略是繼續進行監測，以便及早發現復發征兆。

目前患者可以在中國繼續接受R-CHOP治療，不用急于出國治病。重要的是不要延誤治療并完成全部6個周期的治療。患者無需進行額外的治療周期，研究表明，與6個治療周期相比，8個周期沒有任何益處。反而隨著治療周期的增加，毒性會增加。因此我們建議接受6個周期的治療。有時針對某些患者我們甚至給予4個周期的治療。如果患者復發，還有許多其他治療方案可供選擇。可以使用CAR-T二線治療，緩解率約為65%，其結果優于CAR-T三線治療。對于先前接受過大量化療的患者來說，CAR-T細胞的有效率降低約10%。

鍛煉也很重要。患者每天應步行3次以預防感染，還應進行持續的臨床監測，肝功能和實驗室檢查。由于我們不確定中藥或者補充劑是否會產生毒性作用或對化療產生相互作用，因此在治療期間不建議使用。

遠程咨詢后，一直處于焦慮的畢先生終于放下心來。既然美國有更好的方案，哪怕是6.5%的獲益，畢先生決定還是盡快出國治病。我們也將盡快幫助他申請醫療簽證等服務，并希望他在美國戰勝癌癥，重歸健康。

溫馨提醒：案例分享僅供患者參考，不作為治療建議。治療方案請以主治醫生制定為準。