他膠質母細胞瘤復發，美國有靶向藥物選擇嗎？

吳先生，61歲。2023-03-19出現左側肢體乏力，肢體活動障礙，3-20行頭顱MRI增強示:右側額葉及鄰近顳葉、基底節放射冠胼胝體區占位，考慮右側膠質瘤或膠質母細胞瘤伴出血，考慮腦疝形成可能。

2023-03-21全麻下行右側額顳部開顱島葉膠質瘤切除+硬膜修補+顱骨成形術。術后病理示:膠質母細胞瘤，CNS WHO 4級，IDH野生型。2023-4-18開始間斷給予TTField輔助治療。2023-04-24行術后輔助放療，放療劑量:PCTV1 DT60Gy/30F，PCTV2 DT54Gy/30F，每天1次，每周5次，放療總次數為30次，同期口服替莫唑胺(140mg qd)。2023-6-7完成放療計劃。

2023-5-22開始免疫治療，特瑞普利單抗240mg, Q3W, 末次為2023-11-8，共7周期?；颊?023年7月8日開始服用替莫唑胺300mg，d1-5, Q28d，因副作用大，無法耐受停用。

2023-09-07 MRI頭部灌注增強掃描(3T) 右側額顳部開顱島葉膠質瘤切除+硬膜修補+顱骨成形術后改變，原術區積液較前變化不明顯，周圍腦組織大片狀水腫，范圍較前增大，術區周圍多發斑片、結節狀強化灶，范圍較前增大、強化程度較前加重，右側額葉病變環形強化灶伴后方斑片狀及環形強化灶，范圍較前增大，灌注升高較前加重。

2023-09-20全麻下行“右側額顳部開顱腫瘤切除+硬膜修補+顱骨成形術”。術后病理同上。術后出現顱內感染，經對癥治療后痊愈。

2023年11月復查腦部MR：原術區邊緣DWI序列高信號影范圍較前縮小，強化范圍較前增大，灌注未見明顯異常升高; 鄰近腦膜增厚并強化，較前進展; 左側額葉-基底節區腦水腫，原結節影現未見明確顯示，建議隨訪或進一步檢查；雙側側腦室后角新發DWI高信號影，不除外少量積膿可能。國內專家考慮影像異常是感染引起，建議繼續康復觀察。

考慮到腦瘤批準的治療有限，大多需要臨床試驗來提供后續治療，因此愛諾美康推薦并預約了希望之城，該院在腦瘤方面臨床試驗眾多，且預約了腦腫瘤?？浦行穆摵现魅?J 教授，她也是美國NCCN中樞神經系統腫瘤治療指南專家組副主席。

J 教授認為，2023-11影像顯示額葉新發結節狀強化灶，該病灶開始跨越左側胼胝體膝部，考慮與腫瘤進展和復發有關，并非感染引起。

PD1抑制劑通常對膠質母細胞瘤無效，不推薦用于膠質母細胞瘤的治療，患者應停用特瑞普利單抗。鑒于近期MRI顯示有復發跡象，他應啟用另一種療法。復發性膠質母細胞瘤的可選方案包括貝伐單抗（安維汀）、烷化劑類替代藥物（例如洛莫司汀或CCNU）或放療。替莫唑胺是一種烷化劑，但他無法耐受，那么可以考慮另一種烷化劑。患者的腫瘤為MGMT啟動子無甲基化，且他尚未接受大量烷化劑治療，因此洛莫司汀是一種可能的選擇。如果患者選擇接受放療，則不必在美國進行，因為在中國也可以進行相同的放療。一般來說，質子和光子在治療膠質母細胞瘤的功效方面沒有差異。如果患者想要進行放療，標準的非質子放療即可。美國不做硼中子俘獲（BNCT）放療。

不幸的是患者的疾病無法治愈，他的治療應考慮如何維持生活質量。如果當前生活質量良好，則可以考慮進行更多治療。尚不清楚他目前的功能狀態是由于術后仍需恢復還是疾病進展所致。如果目前的功能狀況是由于腫瘤而非手術后遺癥所引起的，那么很難讓患者達到更高的功能狀況水平。治療可用于減緩疾病進展并保留當前的神經功能，而不能讓患者恢復至更高的功能狀態。

鑒于患者目前的狀況，他應該能夠耐受安維汀治療。該藥物不會引起惡心，不會降低血細胞計數，也不會引起疲勞。在生活質量方面，安維汀的耐受性良好。安維汀常見的副作用是高血壓，可以通過藥物控制。它還會影響腎臟，因此應監測尿液中的蛋白質，這是提示腎臟損傷的指標。但除非長期用安維汀，否則這種情況很少見。更嚴重但罕見的副作用包括血栓和出血風險。安維汀可導致中風或致命的肺部血栓。一般來說，對于膠質母細胞瘤，安維汀的益處大于治療相關的風險。放療和洛莫司汀可能會讓患者更加疲勞，并可能導致血細胞計數下降，因此與安維汀相比，患者可能無法耐受這些療法。

希望之城有針對膠質母細胞瘤的臨床試驗，但受試者需要具有良好的功能狀態。在希望之城，我們有患者可能符合資格的早期免疫治療研究和CAR-T臨床試驗，但我們需要檢測他的腫瘤，看是否表達CAR-T細胞的治療靶標。我們還有一項PRMT5抑制劑的靶向藥物臨床試驗，受試者需口服藥物3天，停藥4天。

如果患者選擇來希望之城治療，我們很樂意與他見面并提供見診，我們還可以轉診給放射腫瘤科醫生，進一步討論放療方面的可行性。如果他想來這里接受治療并對臨床試驗感興趣，那么可能需要推遲啟用阿瓦斯汀治療，因為這可能導致他無法參加某些臨床試驗。從影像來看，他沒有顱內壓增高，應該能夠耐受飛往美國的航程。為安全起見，可以在旅行前一天開始服用地塞米松，并繼續服用到旅行后一天。

遠程結束后，患者表示“美國有更多治療選擇，我們愿意赴美爭取更多的治療機會”，愛諾也將為患者提供后續赴美服務，并衷心希望患者能夠戰勝腦瘤。

溫馨提醒：案例分享僅供患者參考，不作為治療建議。治療方案請以主治醫生制定為準。