患兒髓母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)，美國(guó)治療有何不同？

患兒2011年8月（5歲多）從1米高床上墜落，出現(xiàn)頭疼、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體抽搐，行頭CT示后顱窩高密度占位伴出血、腦積水，頭顱MR提示第四腦室腫瘤伴腦積水，予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2012年4月出現(xiàn)行走不穩(wěn)，頭MRI示：小腦蚓部及左側(cè)半球占位，梗阻性腦積水。2012年4月行枕下后正中入路腫瘤切除術(shù)，腫瘤位于小腦蚓部和第四腦室，腫瘤全切除。術(shù)后病理: 髓母細(xì)胞瘤，WHO IV級(jí)，免疫組化: Ki67 25-50%，NF+。術(shù)后于2012-5-16開(kāi)始行全腦全脊髓放療，1.8Gy/F, 20次。此后定期復(fù)查。2021-12出現(xiàn)間斷性嘔吐，定期行頭MRI未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。

2023-3患者再次出現(xiàn)嘔吐，伴呃逆，2023-4-10頭MRI提示“左側(cè)小腦上腳、橋腦左后側(cè)、透明隔前部、穹隆柱、雙側(cè)腦室體部多發(fā)占位性病變”, 考慮腫瘤復(fù)發(fā)。2023-04腦脊液提示：全片偶見(jiàn)異形細(xì)胞，胞體大，圓形核小偏側(cè)深染，見(jiàn)吞噬現(xiàn)象。2023-4-19、2023-5-23、2023-06-24行卡鉑+依托泊苷+腰椎穿刺鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，3周期。2023-6-16行0mmaya囊植入術(shù)。期間2023-5-24查頸椎增強(qiáng)MR: C7水平脊髓后方點(diǎn)狀強(qiáng)化影。

2023-5-25頭部增強(qiáng)MR: 顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào): 考慮腫瘤播散，較2023-04-22部分病灶減小。2023-7-18復(fù)查腦MR增強(qiáng)：考慮腫瘤播散，較2023-05-25無(wú)明顯變化。2023-7-19頸椎增強(qiáng)MR: C6-T2椎體水平椎管背側(cè)硬膜囊增厚伴強(qiáng)化。

2023-07-18至2023-11-7行卡鉑+依托泊苷+Ommaya囊內(nèi)注射甲氨蝶呤抗腫瘤治療，5周期。2023-09腦脊液提示全片見(jiàn)18%異形細(xì)胞，胞體大，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)粗，深染，畸形，胞漿藍(lán)染粉染，淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主。2023-9-13復(fù)查腦增強(qiáng)MR：顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào): 考慮腫瘤播散，較2023-07-18無(wú)明顯變化。目前患者一般情況可，精神飲食、活動(dòng)正常，大小便無(wú)異常。

治療效果不盡如人意，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家也沒(méi)有給出別的方案，患兒父親非常焦慮，并希望尋求美國(guó)更好的治療方案。愛(ài)諾美康推薦并預(yù)約了波士頓兒童醫(yī)院神經(jīng)腫瘤中心的C教授進(jìn)行遠(yuǎn)程咨詢。

C教授指出，患兒原始腫瘤組織未送基因檢測(cè)，目前使用血液和腦脊液樣本進(jìn)行NGS測(cè)序。

如果能使用最初的腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)，那么將有助于分析確切的亞型和腫瘤突變。我們感興趣的基因突變是MYC、Sonic Hedgehog和TP53。髓母細(xì)胞瘤有不同的分類(lèi)。Sonic Hedgehog基因也有不同類(lèi)型的突變。髓母細(xì)胞瘤更常見(jiàn)的突變有MYC、Sonic Hedgehog、GLI2、Patched 1(PTCH1)、Smoothened(SMO)和TP53。腦脊液將無(wú)法檢測(cè)出這些信息，而血液樣本的結(jié)果通常是正常的，除非有種系突變。

患兒腦脊液顯微鏡檢查見(jiàn)不典型細(xì)胞。在我們醫(yī)院，腦脊液鏡檢結(jié)果分為4級(jí)，其中1級(jí)為無(wú)惡性細(xì)胞，2級(jí)為不典型細(xì)胞，3級(jí)為可疑細(xì)胞，4級(jí)為惡性細(xì)胞。如果中國(guó)病理醫(yī)生的解讀是相似的，那么她沒(méi)有播散性疾病，但患有多發(fā)腦病變。

患兒目前使用卡鉑/依托泊苷聯(lián)合治療方案，這是歐洲國(guó)家針對(duì)復(fù)發(fā)患者使用的治療方案。針對(duì)該患者情況，由于她在診斷時(shí)并未接受環(huán)磷酰胺，洛莫司汀或順鉑的先期標(biāo)準(zhǔn)化療（這在美國(guó)是常規(guī)做法），因此盡管疾病復(fù)發(fā)，也可以考慮采用該治療方案。鑒于神經(jīng)毒性增加，放療后通常避免鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。因此我們可考慮其他藥物，例如Ara-C（阿糖胞苷）。

考慮到距上次放療已經(jīng)過(guò)去10年，我認(rèn)為因此有進(jìn)行放療的可能性。在我們醫(yī)院，所有兒童都接受質(zhì)子治療。

在過(guò)去幾個(gè)月患者病情穩(wěn)定，我們需要確定是否立即改變治療方法，還是等待疾病進(jìn)展再改變療法。鑒于患者疾病在過(guò)去10年里僅通過(guò)手術(shù)和放療而獲得緩解，未進(jìn)行其他治療，它看起來(lái)像是一種緩慢發(fā)展的疾病，因此預(yù)后可能相對(duì)樂(lè)觀。

遠(yuǎn)程會(huì)診結(jié)束后，患兒父親遵循美國(guó)的建議進(jìn)行組織的基因檢測(cè)，同時(shí)也計(jì)劃前往上海評(píng)估質(zhì)子的可行性。如果后續(xù)病情有變化，將前往美國(guó)進(jìn)行進(jìn)一步治療。