患兒髓母細胞瘤復(fù)發(fā)，美國治療有何不同？
發(fā)布日期：2023-11-27患兒2011年8月（5歲多）從1米高床上墜落，出現(xiàn)頭疼、嘔吐，無意識障礙，無肢體抽搐，行頭CT示后顱窩高密度占位伴出血、腦積水，頭顱MR提示第四腦室腫瘤伴腦積水，予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。
2012年4月出現(xiàn)行走不穩(wěn)，頭MRI示：小腦蚓部及左側(cè)半球占位，梗阻性腦積水。2012年4月行枕下后正中入路腫瘤切除術(shù)，腫瘤位于小腦蚓部和第四腦室，腫瘤全切除。術(shù)后病理: 髓母細胞瘤，WHO IV級，免疫組化: Ki67 25-50%，NF+。術(shù)后于2012-5-16開始行全腦全脊髓放療，1.8Gy/F, 20次。此后定期復(fù)查。2021-12出現(xiàn)間斷性嘔吐，定期行頭MRI未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。
2023-3患者再次出現(xiàn)嘔吐，伴呃逆，2023-4-10頭MRI提示“左側(cè)小腦上腳、橋腦左后側(cè)、透明隔前部、穹隆柱、雙側(cè)腦室體部多發(fā)占位性病變”, 考慮腫瘤復(fù)發(fā)。2023-04腦脊液提示：全片偶見異形細胞，胞體大，圓形核小偏側(cè)深染，見吞噬現(xiàn)象。2023-4-19、2023-5-23、2023-06-24行卡鉑+依托泊苷+腰椎穿刺鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，3周期。2023-6-16行0mmaya囊植入術(shù)。期間2023-5-24查頸椎增強MR: C7水平脊髓后方點狀強化影。
2023-5-25頭部增強MR: 顱內(nèi)多發(fā)異常信號: 考慮腫瘤播散，較2023-04-22部分病灶減小。2023-7-18復(fù)查腦MR增強：考慮腫瘤播散，較2023-05-25無明顯變化。2023-7-19頸椎增強MR: C6-T2椎體水平椎管背側(cè)硬膜囊增厚伴強化。
2023-07-18至2023-11-7行卡鉑+依托泊苷+Ommaya囊內(nèi)注射甲氨蝶呤抗腫瘤治療，5周期。2023-09腦脊液提示全片見18%異形細胞，胞體大，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，核染色質(zhì)粗，深染，畸形，胞漿藍染粉染，淋巴細胞反應(yīng)為主。2023-9-13復(fù)查腦增強MR：顱內(nèi)多發(fā)異常信號: 考慮腫瘤播散，較2023-07-18無明顯變化。目前患者一般情況可，精神飲食、活動正常，大小便無異常。
治療效果不盡如人意，國內(nèi)專家也沒有給出別的方案，患兒父親非常焦慮，并希望尋求美國更好的治療方案。愛諾美康推薦并預(yù)約了波士頓兒童醫(yī)院神經(jīng)腫瘤中心的C教授進行遠程咨詢。
C教授指出，患兒原始腫瘤組織未送基因檢測，目前使用血液和腦脊液樣本進行NGS測序。
如果能使用最初的腫瘤組織進行檢測，那么將有助于分析確切的亞型和腫瘤突變。我們感興趣的基因突變是MYC、Sonic Hedgehog和TP53。髓母細胞瘤有不同的分類。Sonic Hedgehog基因也有不同類型的突變。髓母細胞瘤更常見的突變有MYC、Sonic Hedgehog、GLI2、Patched 1(PTCH1)、Smoothened(SMO)和TP53。腦脊液將無法檢測出這些信息，而血液樣本的結(jié)果通常是正常的，除非有種系突變。
患兒腦脊液顯微鏡檢查見不典型細胞。在我們醫(yī)院，腦脊液鏡檢結(jié)果分為4級，其中1級為無惡性細胞，2級為不典型細胞，3級為可疑細胞，4級為惡性細胞。如果中國病理醫(yī)生的解讀是相似的，那么她沒有播散性疾病，但患有多發(fā)腦病變。
患兒目前使用卡鉑/依托泊苷聯(lián)合治療方案，這是歐洲國家針對復(fù)發(fā)患者使用的治療方案。針對該患者情況，由于她在診斷時并未接受環(huán)磷酰胺，洛莫司汀或順鉑的先期標(biāo)準(zhǔn)化療（這在美國是常規(guī)做法），因此盡管疾病復(fù)發(fā)，也可以考慮采用該治療方案。鑒于神經(jīng)毒性增加，放療后通常避免鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。因此我們可考慮其他藥物，例如Ara-C（阿糖胞苷）。
考慮到距上次放療已經(jīng)過去10年，我認為因此有進行放療的可能性。在我們醫(yī)院，所有兒童都接受質(zhì)子治療。
在過去幾個月患者病情穩(wěn)定，我們需要確定是否立即改變治療方法，還是等待疾病進展再改變療法。鑒于患者疾病在過去10年里僅通過手術(shù)和放療而獲得緩解，未進行其他治療，它看起來像是一種緩慢發(fā)展的疾病，因此預(yù)后可能相對樂觀。
遠程會診結(jié)束后，患兒父親遵循美國的建議進行組織的基因檢測，同時也計劃前往上海評估質(zhì)子的可行性。如果后續(xù)病情有變化，將前往美國進行進一步治療。
