彌漫中線膠質(zhì)瘤國(guó)內(nèi)已無(wú)方案，美國(guó)專家如何支招？

胡女士，45歲。于2022年4月初出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛伴右下肢麻木，呈持續(xù)性發(fā)作，漸進(jìn)性加重。MRI提示：T11-12椎管內(nèi)占位，13*15*33mm。

2022年7月行胸11-12椎管內(nèi)占位切除術(shù)+胸11-12神經(jīng)根減壓+胸11-12右側(cè)半椎板減壓術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：彌漫中線膠質(zhì)瘤，H3K27M突變型（WHO 4級(jí)）。IDH1突變檢測(cè)（-），IDH2突變檢測(cè)（-），MGMT啟動(dòng)子甲基化檢測(cè)（-），TERT啟動(dòng)子突變檢測(cè)（-），BRAF V6OOE突變（-）。術(shù)后出現(xiàn)右下肢不能正常活動(dòng)。2022-8-30 至2022-9-30行同步放化療：病灶局部放療，IMRT, DT 44GY,2.0GY/22F，替莫唑胺100mg *20d。2022-10-02開(kāi)始服用ONC201，680mg, 每周一次。

2022-10-21行MRI提示：胸11-12椎體部分附件缺如，相應(yīng)層面脊髓異常信號(hào)團(tuán)塊影，大小16*38mm，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能。2022-10-25開(kāi)始加用ONC206，用藥為ONC201+ONC206（120mg, 每周一次）聯(lián)合用藥。

2022-11-10開(kāi)始加用貝伐單抗 30mg, 每月一次。

2022-12-12全脊柱加強(qiáng)MR： 脊髓膠質(zhì)瘤術(shù)后，T11-12節(jié)段脊髓圓錐異常強(qiáng)化（大小10*18*32mm），復(fù)發(fā)可能;  T11-LI椎體信號(hào)異常，未見(jiàn)強(qiáng)化，考慮放療后改變; C3-6椎間盤輕度突出。給予免疫CAR-T治療1次（經(jīng)胸椎給藥）。2023-01-10 行第二次CAR-T治療。

2023-02-16 胸腰段加強(qiáng)MR顯示：脊髓膠質(zhì)瘤術(shù)后，T11-12節(jié)段脊髓圓錐異常強(qiáng)化（大小12*17*31mm），較前(2022-12-12)相仿; T11-L1椎體信號(hào)異常，未見(jiàn)強(qiáng)化，考慮放療后改變。2023-02-28、 03-27 行第3、4次CAR-T治療。

2023-5-4 核磁顯示脊髓圓錐腫塊伴顱內(nèi)、脊膜多發(fā)強(qiáng)化灶，結(jié)合病史考慮膠質(zhì)瘤伴顱內(nèi)、脊膜轉(zhuǎn)移。

2023年2月至今癥狀逐步嚴(yán)重，右下肢脹痛逐步加劇，不能正常行走。左腿腳趾功能受影響，目前已不能張開(kāi)和上下活動(dòng)，左腳掌麻木，左邊大腿后側(cè)和臀部一部分麻木，大小便不暢。目前泰勒寧一日3次，每次1片；普瑞巴林一日2次，每次2片控制疼痛。2023年5月31日再次啟用替莫唑胺，節(jié)拍性給藥100mg/天，每周5天。

患者和家屬希望了解美國(guó)有無(wú)更好的方案，我們推薦并預(yù)約了丹娜法伯癌癥研究院神經(jīng)腫瘤學(xué)主任Patrick Y. Wen博士。Wen說(shuō)，關(guān)于繼續(xù)手術(shù)選擇，我認(rèn)為她術(shù)后出現(xiàn)下肢輕癱和失禁的風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然減瘤術(shù)可以縮小腫瘤并爭(zhēng)取時(shí)間，但考慮到疾病已發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)的效果無(wú)法預(yù)料。盡管放療對(duì)周圍器官有風(fēng)險(xiǎn)，并且可能會(huì)加重腸/尿潴留/失禁。但這是一個(gè)可能的選擇，如果接受放療，我建議做質(zhì)子治療，以更好地保護(hù)周圍組織。鑒于患者疾病為MGMT啟動(dòng)子未甲基化，建議考慮停用替莫唑胺。有一些針對(duì)ONC201與paxalisib聯(lián)合療法的試驗(yàn)，如果無(wú)法獲得paxalisib，那么停用ONC 201和ONC 206是合理的，因?yàn)榛颊吣壳坝盟幒筮M(jìn)展。由于患者已接受過(guò)CART治療，她很可能不適合接受GD2導(dǎo)向的CAR-T細(xì)胞療法。同時(shí)我們也告知患者，目前其他的免疫療法尚未取得明顯療效，例如靶向PD1/PDL1的ICI。我們不建議做溶瘤病毒療法，考慮到腫瘤所在的位置，這可能會(huì)導(dǎo)致水腫和癥狀惡化。

我推薦嘗試更大劑量的貝伐單抗，10mg/kg每?jī)芍芤淮位?5mg/kg每三周一次。美國(guó)也有一項(xiàng)研究塞利尼索的試驗(yàn)，由于這是試驗(yàn)，我不確定有效性如何，但它可能是另一種可以考慮的治療。

盡管可以嘗試的方案不多，但因?yàn)閲?guó)內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有更好方案，患者和家屬也表示會(huì)和主治醫(yī)生商量，積極嘗試美國(guó)的新方案。只要不放棄，就會(huì)有希望。