針對肺癌腦轉(zhuǎn)移更好的方案是什么？

患者辛女士，36歲，來自中國，診斷為四期肺癌。于2017年5月26日發(fā)現(xiàn)左肺上葉腫物（左肺上葉舌段見不規(guī)則結(jié)節(jié)影，與側(cè)胸膜相牽拉，更大截面積2.6*1.7cm,與遠端阻塞性改變分界不清，左肺上葉舌段支氣管截斷）。2017年7月6日行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理示：中低分化腺癌：大小為2.6cm，（左肺上葉腫物）腺癌；（壁層胸膜結(jié)節(jié)）纖維脂肪組織中見腺癌浸潤。基因檢測：EGFR第20號外顯子插入突變，KRAS未檢測到突變。TMB: 1.6個突變/Mb. MS: MSS型。

術(shù)后于2017年8月8日至2018年3月行化療10個周期，具體方案如下：第1-2周期：培美曲塞800mg d1+卡鉑400mg d1，q3W；第3-6周期改為：培美曲塞800mg d1+卡鉑400mg d1+貝伐單抗400mg d2，q3W。2017-12-29復(fù)查胸部CT，評價為SD.于2018年1月8日開始第7-10周期：培美曲塞800mg d1，q3W維持化療。復(fù)查胸部CT：療效評價為SD.

2018年3月22日頭顱核磁示右側(cè)扣帶回可見直徑約9mm小片狀強化影，無明確邊緣，周圍未見水腫帶，需除外轉(zhuǎn)移。2018年5月19日復(fù)查胸部CT示左側(cè)新增少量胸腔積液，余病灶同前。于2018年5月31日、6月22日再次給予化療2周期：培美曲塞800mgd1+貝伐單抗400mg d1，q3W。

2018年6月20日復(fù)查B超提示左側(cè)中量胸腔積液。7月17日B超示左側(cè)胸腔積液（中量），較前次檢查量增多。于2018年7月18日抽取300ml胸水，同時胸腔注入400mg卡鉑。

2018年7月19日行頭顱MR示：右側(cè)枕葉可見卵圓形不均勻信號影，較大截面大小約15*21mm，考慮轉(zhuǎn)移灶可能大。于2018年7月20日給予化療：培美曲塞800mg d1+貝伐單抗400mg d1。

國內(nèi)經(jīng)過10余次化療，出現(xiàn)腦部轉(zhuǎn)移，患者希望了解美國的治療方案，于是委托愛諾美康進行肺癌的遠程咨詢。愛諾美康根據(jù)患者肺腺癌的特點，推薦美國治療肺癌排名前兩位的麻省總醫(yī)院進行遠程咨詢。并且預(yù)約了NCCN肺癌指南的制定者，Inga T. Lennes進行遠程咨詢。

--美國國家綜合癌癥聯(lián)盟（NCCN）肺癌指南制定者

--麻省總醫(yī)院癌癥中心臨床醫(yī)療質(zhì)量主任

--麻省總醫(yī)院癌癥中心帶瘤生存項目主任

Inga T. Lennes 醫(yī)學(xué)博士本科畢業(yè)于曼荷蓮學(xué)院，隨后進入麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)院接受醫(yī)學(xué)教育并獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。之后，她在貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心完成了住院醫(yī)師培訓(xùn)，期間她還擔(dān)任過總住院醫(yī)師。專科進修階段，Lennes醫(yī)生加入丹娜法伯/美國聯(lián)盟醫(yī)療體系癌癥專科培訓(xùn)項目，接受血液學(xué)和腫瘤學(xué)培訓(xùn)。目前，Lennes醫(yī)生是麻省總醫(yī)院癌癥中心臨床醫(yī)療質(zhì)量主任及帶瘤生存項目主任。

其專業(yè)特長包括非小細胞肺癌、小細胞肺癌、醫(yī)療質(zhì)量保障和改進、醫(yī)療安全。

Inga醫(yī)生認為：肺腺癌四期伴腦轉(zhuǎn)移。此種情況下，建議停止化療，使用抑制EGFR基因20號外顯子活性的靶向藥。如果患者無法赴美治療，可以考慮使用激酶抑制劑奧西替尼（osimertinib）、其他化療（紫杉烷）或免疫療法；鑒于過去幾個月轉(zhuǎn)移瘤增大，患者也可考慮腦部放療，建議用立體定向放療（SBRT）或等效的靶向放療方案，以盡量減少放療的副作用，但我建議首選靶向治療。另外，在此推薦考慮麻省總醫(yī)院開放的兩個臨床試驗：1）阿瑞雅德（Ariad）或者2）波齊替尼（Poziotinib）；這兩個臨床試驗所涉及的藥物對于腦部轉(zhuǎn)移灶，目前顯示結(jié)果良好。阿瑞雅德單臂臨床試驗，正是針對一線化療后病情進展、出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的患者，因此該臨床試驗非常適合。

EGFR第20號外顯子插入突變較為罕見，總體而言，對靶向性病變使用免疫療法方面知之甚少，很多臨床試驗也排除了突變患者。某些情況下我也會嘗試免疫療法，但優(yōu)先考慮靶向療法。化療聯(lián)合免疫治療可作為一線療法。一般來說，我們會把免疫療法（派姆單抗、阿特珠單抗或納武單抗）作為二線或者更靠后的療法。

由于人體存在血腦屏障，許多藥物無法進入腦部，這也是造成肺癌腦轉(zhuǎn)移難以預(yù)防和治療的原因，美國麻省總醫(yī)院的專家不僅給出了現(xiàn)有的靶向藥物的方案，而且給出了目前治療腦轉(zhuǎn)移效果比較好的臨床試驗，給患者更多的選擇，也意味著有更多的治愈可能。