肺癌基因突變，美國醫生為何不用靶向藥？

2019年10月體檢發現右肺中葉有一個結節（25.3毫米*21毫米），結節邊緣清晰，密度差，周圍有針狀物和淺分葉狀物。縱隔淋巴結腫大，位于氣管前、腔靜脈后。未發現明確的顱內占位性病變。2019-11-19全身骨顯像未見明顯骨代謝異常。2019年11月19日穿刺（肺右中葉結節）提示非小細胞肺癌（NSCLC）。基因檢測結果：EGFR基因第18、19、20、21外顯子未檢測到突變；EML4-ALK融合基因檢測到突變（突變Ct值：16.06）；ROS1融合基因未檢測到突變。給與口服克唑替尼膠囊（250 mgbid-po）靶向治療。2019-12-23復查胸部CT：右肺中葉實性結節明顯縮小，大小為1.4x1.2x0.7cm，之前大小為2.5x2.1x1.9cm；原右肺中葉小結節消失；右肺門和縱隔淋巴結轉移仍然存在，尺寸稍有減小；胸部無新發病灶。2020年1月7日行右肺中葉癌根治術。術后病理右肺腺癌，淋巴結（4/7）轉移癌。國內專家建議術后繼續使用克唑替尼靶向藥治療。

美國西部腫瘤NO.1的醫院希望之城針對患者病情，進行了多學科的討論。由胸部腫瘤團隊的聯合負責人Massarelli副教授、放療科Amini博士、影像科Motarjem博士共同參加。

影像科Motarjem博士：

首先對之前的影像進行了復核：肯定了之前的影像發現與結論，不同的是發現2020-1-2胸部CT：左肺下葉內側段胸膜處新出現一枚2mm非特異性微小結節。

關于下一步的治療方案？

Massarelli醫生：

建議下一步使用順鉑和培美曲塞進行4周期的輔助化療，如果患者情況允許，再進行輔助放療。順鉑75mg/m2，培美曲塞500mg/m2，第1天使用，每3周為1個周期，共4個周期，然后給予IMRT放療。放化療結束后，可以接受影像學監測。

化療期間，除了每9周注射一次維生素B12外，還需要補充葉酸，以減少培美曲塞的副作用。

Amini醫生：

放化療的先后順序是備受爭議的。針對該患者情況，我認為先化療、再放療是合理的。放療采用調強放射治療(IMRT)，54Gy/30次，這也是我在臨床中使用的劑量。

放療靶區包括支氣管殘端、手術夾區域、以及右側1-2R區、3區、4R區、7區和10區淋巴結。如有可能，我建議使用增強掃描和4D-CT（四維）進行CT模擬定位，以分析呼吸運動情況。我一般不推薦同步化療，而是按先后順序進行。可以按Massarelli醫生建議的順鉑/培美曲塞方案，在放療之前或之后進行化療。

治療完成后，前2年內每3-4個月進行1次胸部CT復查，2年后至第5年內，每6個月進行1次胸部CT復查，之后每年1次。應確保胸部CT的掃描范圍包括腎上腺。

關于為何不繼續使用克唑替尼？

Massarelli醫生：

目前，FDA尚未批準克唑替尼或艾樂替尼用于輔助療法，僅限臨床試驗范圍內使用。

Amini醫生：

克唑替尼或艾樂替尼對于三期非小細胞肺癌沒有明確作用，因此我更推薦先做化療和放療，如果以后患者出現轉移性疾病，可以考慮使用克唑替尼或艾樂替尼治療。

盡管有基因突變，但是為了更長期的控制肺癌，診斷三期肺癌的應選擇化療和放療，然后定期復查，不應急于使用靶向藥物。愛諾美康也將持續隨訪患者的治療進展，給更多的類似患者提供正確的信息。