并不是所有患者都適合出國看病

國內病情介紹

祝女士，31歲，患者2017-11-16行頭顱MR提示右側額葉占位，考慮膠質瘤。2017-11-21行（開顱右額）腦葉內腫瘤切除術，術后病理提示（右額葉）間變性星形細胞瘤，WHO Ⅲ級，IDH突變型。術后給予德巴金防止癲癇發作。2018-1-16行頭顱MR提示右側額葉病灶范圍減小。2018-1-17開始術后腦部放療，63Gy/210cGy/30F。2018-1-19開始服用替莫唑胺140mg,QD.目前情況：患者精神尚可，食欲、睡眠尚可，大小便正常。分子病理檢測：不符合1p/19q雜合性共缺失、EGFR基因擴增陰性、不符合PTEN基因缺失。國內天壇醫院專家斷定患者腫瘤惡性度高，生存期不足1年。

選擇靠譜出國看病機構

患者家屬考慮出國看病獲得更大的生存希望，并咨詢了幾家出國看病機構。其中一家聲稱轉診了大量腦瘤的患者，并列舉了諸多獲得好轉的例子，但這種報喜不報憂的銷售策略，讓祝女士家人非常反感。另一家則不分析她的病情，介紹PD-1免疫治療，并將其作用“神化”。之所以選擇愛諾美康，患者家屬說是因為他們專注腫瘤，并且非常中肯，愛諾美康結合既往轉診的腦瘤案例，分析患者已經進行了手術和放化療，不需要直接出國看病。并推薦可以進行遠程咨詢來明確然后再行決定。

美國治療神經腫瘤好的醫院-約翰霍普金斯醫院

之后愛諾美康推薦了美國神經腫瘤好的醫院約翰霍普金斯醫院進行遠程咨詢。

約翰霍普金斯Sidney Kimmel癌癥中心腫瘤學副教授、神經外科副教授、醫學腫瘤學家、NCCN中樞神經系統癌癥指南的小組成員。專長：腦癌，腦腫瘤，醫學腫瘤學，神經腫瘤學，原發性中樞神經系統（CNS）淋巴瘤。Matthias Holdhoff醫生，是約翰霍普金斯Sidney Kimmel綜合癌癥中心腦癌項目的醫學腫瘤學家。Holdhoff博士的專長治療原發性腦癌和中樞神經系統淋巴瘤。

Holdhoff博士是神經腫瘤學臨床轉化研究員。他的研究的重點是新型的惡性膠質瘤（包括膠質母細胞瘤）和腦癌中生物標志物轉化研究試驗。他曾經并參與了許多臨床試驗，并發表文章。

Holdhoff博士是美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）中樞神經系統癌癥指南的小組成員。他曾獲得2010年ASCO青年研究者獎和優異獎，并在約翰霍普金斯大學Sidney Kimmel綜合癌癥中心獲得臨床科學教學獎。

Holdhoff博士結合患者問題，做了如下解答：

1.結合患者病情，下一步佳治療方案是什么？

在這個階段，醫生建議繼續目前的治療計劃，完成6周的放化療，即放療和替莫唑胺化療。治療完成后繼續使用替莫唑胺。

2.有無好的化療藥物可以推薦？具體服用劑量、周期？

朱女士目前接受的化療藥物是適合、有效的一線藥物。她接受的劑量也跟我們在約翰霍普金斯使用的劑量一樣。劑量和時間表也在“臨床印象”中有詳細介紹。目前沒有證據表明，任何其他化療藥物對治療這種疾病更有效。

3.術后放療后，是否有好的藥物能夠進一步控制病情以及防止復發？

沒有證據表明，其他治療（除了放療和替莫唑胺）能預防或延遲腫瘤復發。

4.是否需要進行更多的基因突變檢測？有無適合的靶向藥物可供使用？

目前，即使做額外的突變檢測，我們對于治療計劃的建議也不會有什么改變。額外的測試是可以做的，但是目前不會改變治療方案。如果（萬一）腫瘤出現進展/增長，腫瘤可能已經改變了其分子特征。在那個時候，再次手術時，拿新切除的組織做檢測，或許比用第一次切除的組織做檢查要更合適。

5.患者的復發概率、預后如何？

每個人的腫瘤情況不同，所以不可能預言該腫瘤的狀態和預后。雖然如此，但朱女士的腫瘤和她的臨床狀況有幾個對預后有利的指標：分別是：患者年齡小，身體狀況良好，切除情況良好，以及IDH突變型。間變性星形細胞瘤通常在初始治療后的某個時間點復發，但治療到復發的時間長度差別很大。復發時的治療選擇取決于腫瘤的位置，初始治療到復發時的時長，腫瘤的臨床特征和分子特征。

迄今為止，尚無完整的針對間變性星形細胞瘤患者的研究。但目前研究人員正在開展一項CATNON試驗，試圖研究替莫唑胺與放療的作用；其中期結果顯示，增加替莫唑胺輔助治療可讓患者獲益。在臨床實踐中，我們也采納了來自膠質母細胞瘤患者的EORTC/NCIC試驗數據（Stupp等作者，新英格蘭醫學雜志，2005），并且為新發間變性星形細胞瘤患者提供了上述研究中所采用的治療方案。該治療方案包含6周的低劑量替莫唑胺（75mg/m2）放化療，隨后停藥4周，若耐受良好，繼續給予6周期的替莫唑胺輔助治療（150-200mg/m2）。該治療方案的副作用包括疲勞、骨髓抑制、免疫抑制、惡心和便秘。還需注意的是，高級別膠質瘤患者出現深靜脈血栓形成和/或肺栓塞的風險較高，如果出現腫脹、壓痛、知覺改變、紅斑，或者出現四肢溫度升高或任何其他相關癥狀（如胸痛或氣短），都應及時就診。

我們通常每周進行一次血液檢查，以評估骨髓抑制情況；每周給予三次Bactrim DS【備注：復方新諾明】藥物，以預防PJP肺炎（若對Bactrim過敏則使用替代藥物）。由于替莫唑胺、止吐藥和地塞米松可能導致便秘，我們建議患者服用軟便劑。我們還建議在服用替莫唑胺前約1小時服用止吐藥（通常是昂丹司瓊），在放療前約1小時服用替莫唑胺。

年齡、體力狀況（顯示良好）、IDH突變、腫瘤切除狀況良好、這些都可視為有利的預后指標。
根據現有的資料，無法判定是否已對切除的組織進行了MGMT基因啟動子甲基化檢測。
需注意的是，即使治療有效，放化療后的MRI結果也可能看似“惡化”；接受治療后，疤痕組織和腫瘤的MRI影像表現基本相同，由此產生所謂“偽進展”的現象。此現象在解讀治療后影像結果時需重點考慮。

專注重大疾病的出國看病機構愛諾美康表示，上述專家的建議充分說明患者目前的治療方案是正確的，并不適合PD等治療；在出國看病日趨上升的背景下，患者應警惕部分不良機構不顧患者實際情況，為了利益一味鼓吹出國看病，患者應多對比幾家機構，選擇中肯、靠譜的機構。